胰岛素泵治疗 1 型糖尿病全方位解读

2017-04-20 01:20 来源:丁香园 作者:董天娇
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自 80 年代初,儿童及青少年 1 型糖尿病患者使用胰岛素泵治疗的人数不断增加。然而如何利用好胰岛素泵,控制血糖达到最佳水平一直是医学研究的热点。来自亚特兰大糖尿病协会的 Bode 教授针对胰岛素泵治疗儿童及青少年 1 型糖尿病进行总结,并发表在 Diabetes Technology & Therapeutics 杂志上。

专家建议

患者选择胰岛素泵治疗有很多种原因。胰岛素泵不但可以减少在调整胰岛素过程中低血糖的风险,还可以自由饮食,或是在运动中暂停胰岛素输送而避免低血糖。

胰岛素泵为最佳的血糖控制提供许多选择方案。这些方案基本上通过胰岛素基础率、餐前大剂量,更高级的功能还有运动时临时减少基础率,进食过多、高脂饮食时双波覆盖实现。胰岛素泵使用的目标:通过胰岛素泵的设定能够更好、更有效率地控制血糖。胰岛素泵治疗 1 型糖尿病(T1DM)的效果取决于如何使用它。

胰岛素泵餐前大剂量

1. 碳水化合物系数 (ICR)

碳水化合物系数:表示每摄入 1 克碳水化合物需要多少个单位的胰岛素。

胰岛素泵基础率可根据 ICR(碳水化合物系数)计算。患者根据餐后 2 小时的血糖判断 ICR 是否计算正确,也由此判断胰岛素泵是否发挥治疗效果。理想的血糖应是餐后血糖升高不超过 30~60 mg/dL,或实际血糖读数不应超过 150~180 mg/dL。早餐和其他餐相比胰岛素敏感性不同。在早餐时,ICR 可能会降低,这意味着每克碳水化合物需要更多胰岛素。

2. 胰岛素敏感因子(ISF)

胰岛素敏感因子:表示 1 个单位胰岛素可以降低多少血糖。

ISF 通常是 100 毫克/分升,但患者不同的病情,此值可能会高或低。对于成年人,ISF 可以用每日胰岛素总量除以 1700 计算,对于儿童,ISF 可按每日胰岛素总量除以 2000 计算。与 ICR 一样,早餐因胰岛素敏感性不同,ISF 也与其他餐不相同。未进食的高血糖可以验证。

ISF 是否准确。如果按照此 ISF 计算胰岛素用量,使血糖水平控制在目标的 20% 之内,ISF 是正确的。如果血糖水平控制比目标高 20% 以上,那么 ISF 就少算了 20%,如果血糖水平控制在目标低 20% 以下,那么 ISF 就多算了 20%。

大多数胰岛素泵都配有软件来协助计算胰岛素剂量,将病人的 ICR、ISF、葡萄糖和胰岛素目标水平,胰岛素起效时间输入软件来决定输注多少胰岛素。病人输入计划消耗碳水化合物的克数和当前监测血糖数值,该泵会计算出餐前大剂量。患者应在分娩前、体育活动前,摄入高热量食物,疾病时对胰岛素泵程序进行修改。

3. 胰岛素泵提供多种胰岛素大剂量形式。

(1)方波大剂量:可以使胰岛素输注扩展到指定时间内,当患者进餐时间过长或吃了高脂肪、高蛋白质,需要较长时间消化时,就可以应用方波大剂量。

(2)双波大剂量:包含了一个正常大剂量和一个方波大剂量,当患者摄入混合饮食时(既包括好消化吸收的碳水化合物,又包括难消化吸收的脂肪)就可以使用双波大剂量,立即输注一部分餐前大剂量,然后将剩余的大剂量在几小时内输注完毕。

胰岛素泵基础率

基础率取决于当病人未进食时需要多少胰岛素。通常情况下,基础率为 每日胰岛素总剂量的 40%~50%。胰岛素起始剂量约为 0.5 单位/kg。平均而言,儿童和成年人每天需要 0.6~0.7 个单位/kg,青少年每天需要 0.8~1 个单位/kg。通常,夜间基础率应减少,而对于黎明现象的患者,凌晨 4 点到早上 8 点胰岛素基础率应增加。

1. 基础率调整

一般来说,患者 4 小时以上未进食,血糖波动幅度在 20% 以内,基础率就是正确的。

但是有很多因素可以影响基础率:高热量饮食、运动、疾病、睡眠不良、压力等。未进食时通过多次自我血糖监测SMBG)或连续血糖监测(CGM)了解血糖的变化趋势,相应调整基础率 10%~20%,是调节基础率较保守的方法。

还有一种简便快捷调整基础率的方法就是基础率检查,这需要患者 8 小时前禁止运动,4 小时前禁食。对于基础率检查有以下几点建议:

(1)每次检查后,基础率应缓慢调整并随着时间的推移小幅度增加,以避免低血糖。胰岛素泵基础率在增加幅度应低于 0.01 单位/小时,总体基础率增量应在 10%~20%。调整后应平稳 3~6 天再进行调整,除非血糖过高需要胰岛素立即增加。

(2)按时检测血糖。

(3)测量空腹血糖时,需在注射餐前大剂量和进食 4 小时后测量。

(4)如果血糖升高或降低大于 30 -~40 mg/dL,调整 10%~20% 的基础率。

2. 临时基础率

与常规胰岛素多次注射治疗相比,暂时增加、减少或暂停基础胰岛素输注是胰岛素泵的显著优点。临时基础率设定范围是 0.5 小时~24 小时。例如:病人既可以使胰岛素基础率临时降低一半,也可以改变胰岛素速率如 1.0 U/h~1.4 U/h。这个功能对临时的锻炼或剧烈运动非常有帮助,可以避免意外活动而导致低血糖的风险。例如,如果计划运动 1 小时,基底率可以降低(通常是 50%)或暂停。如果锻炼超过 1 小时,临时基础率可暂停也可以延长。

相反,如果在生病或特殊情况需要更多的胰岛素,基础率可暂时提高。除了运动和疾病,其他因素如:手术、夜间低血糖、周末和工作日生活的改变、长时间出差、取消锻炼活动、压力增大、月经期等都可以通过胰岛素泵调整来实现血糖平稳。

连续血糖监测仪(CGM)

CGM 和胰岛素泵配合治疗是一个不错的选择。CGM 通过一个刺入皮下的传感器,在患者的组织间液与体内葡萄糖发生氧化反应时形成电信号,电信号随之被转换为血糖读数,并可以设置低血糖或高血糖时传感器警报提示。虽然间质血糖与血糖相关性好,但血糖快速变化时可能存在生理上的滞后。CGM 值通常依照SMBG 20% 数值进行校正。因此,CGM 作为 SMBG 的一种补充而不是替代。

胰岛素泵优化设置

1. 血糖管理

SMBG 和 CGM 是血糖管理必要的环节。让病人自己识别每日血糖高低的趋势。了解这些趋势可以帮助病人预测血糖水平, 有时可能由于饮食和活动的改变血糖太低或太高,应根据具体情况调整胰岛素剂量。尽管 SMBG 每天都测量 4~6 次,但应用胰岛素泵的患者应该额外增加三餐前血糖和睡前血糖测量,根据这些数值,患者可调整胰岛素泵的基础率,并校正 ICR 或 ISF。有 1 型糖尿病儿童的家庭,应有一名家庭成员学会如何根据血糖情况来调节胰岛素泵的剂量,选出特定时间家庭成员一起讨论血糖趋势和胰岛素剂量调整是个不错的治疗策略。

2. 数据下载

胰岛素泵和 CGM 数据下载可以让病人以多种方式回顾数据,如有多少基础率,多少餐前大剂量,什么时候调整的胰岛素剂量。 这些数据将有助于病人了解到血糖的趋势和胰岛素剂量应用规律,定期去医院进行专业调整。在血糖值不达标时,医生可以将此数据进行参考来调整患者的胰岛素。

3. 线形图和饼图

利用线形图可以更好地反应血糖的走向趋势,例如患者凌晨四点血糖总是线形图的峰值,那么说明患者有黎明现象,在此的 2~3 小时之前胰岛素应当加量。利用饼图区分患者有多少比例的血糖在目标值以上、以下、及以内,目的就是尽可能让更多的血糖值在目标值范围内。

特别注意事项

1. 运动

运动的类型、强度和持续时间可以显著影响血糖水平和胰岛素的敏感性。

有氧运动(例如:散步、跑步、骑自行车和游泳)会导致血糖水平下降,这是因为外周葡萄糖、肌糖原、肝糖元的消耗。无氧运动(如短跑、举重)可以提高血糖水平,这是由于应激激素(如肾上腺素)的释放。 运动的持续时间越长,能量消耗越多。人们锻炼时需要 30~60 克碳水化合物/60 min,以保持血糖水平稳定,此时基础胰岛素应降低或暂停来避免低血糖。以下是针对运动的几点建议:

(1)在运动前,运动期间,运动后测血糖。

(2)运动前,确保血糖处于安全范围,理想血糖是 100~180 mg/dL。如果血糖 低于 100 mg/dL,应摄入碳水化合物 10~15 g,直到血糖> 100 mg/dL。如果血糖水平> 180 mg/dL,应对胰岛素剂量进行保守调整并延迟运动,直到血糖< 180 mg/dL。

(3)进行运动前,胰岛素可以减少或暂停,在运动之后,根据活动持续时间和强度进行胰岛素调整。

(4)锻炼时间 1~2 小时,应避免长期暂停胰岛素输送,因为可能导致低血糖。

(5)下午或晚上锻炼后,晚上~凌晨 3 点暂时考虑减少 20% 基础胰岛素,并检查血糖水平 避免夜间低血糖。

(6)锻炼可以改变细胞对胰岛素的敏感性,因此可能会导致低血糖。

2. 旅行

安全的旅行中胰岛素泵,频繁的 SMBG 测量是必不可少的,还需准备备用的胰岛素泵、胰岛素、食物等。通过机场安检时,泵和 CGM 设备可能会接触到金属探测器;然而,这些设备不能接触到 X 射线。安检人员可以查看设备,以确保这些是医疗用途通过安检。长途旅行需要长时间坐交通工具时,由于减少了体力活动,可根据血糖水平增加 10%~20% 基础率。

总结

胰岛素泵的应用,分为基本设置和高级设置,其中基本设置如餐前大剂量和基础率;高级设置如方波、双波、临时暂停或调整基础率等,将胰岛素泵结合 CGM 可收获更好地治疗效果。糖尿病自我管理的成功依赖于对胰岛素泵的了解和应用。

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编辑: 张开平

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