治疗哮喘药物主要分为两类：缓解哮喘发作和控制或预防哮喘发作。
本期问答：药物防治支气管哮喘有哪些注意事项？
参考答案
治疗哮喘药物主要分为两类：
缓解哮喘发作
此类药物主要作用为舒张支气管，故也称支气管舒张药。
β2 肾上腺素受体激动剂（简称β2 激动剂）：β2 激激动剂主要通过激动呼吸道的β2 受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷酸腺苷（cAMP）含量增加，游离 Ca2+ 减少，从而松弛支气管平滑肌，是控制哮喘急性发作的首选药物。
常用的短效β受体激动剂有沙丁胺醇（salbutamol）、特布他林（terbutaline）和非诺特罗（fenoterol），作用时间约为 4-6 小时。长效β2 受体激动剂有福莫特罗（formoterol）、沙美特罗（salmaterol）及丙卡特罗（procaterol），作用时间为 10-12 小时。
长效β2 激动剂尚具有一定的抗气道炎症，增强黏液 - 纤毛运输功能的作用。不主张长效β2 受体激动剂单独使用，须与吸入激素联合应用。但福莫特罗可作为应急缓解气道痉挛的药物。肾上腺素、麻黄碱和异丙肾上腺素，因其心血管副作用多而已被高选择性的β2 激动剂所代替。
用药方法可采用吸入，包括定量气雾剂（MDI）吸入、干粉吸入、持续雾化吸入等，也可采用口服或静脉注射。首选吸入法，因药物吸入气道直接作用于呼吸道，局部浓度高且作用迅速，所用剂量较小，全身性不良反应少。
常用剂量为沙丁胺醇或特布他林 MDI， 每喷 100ug，每天 3-4 次，每次 1-2 喷。通常 5-10 分钟即可见效，可维持 4-6 小时。长效β2 受体激动剂如福莫特罗 4.5ug，每天 2 次，每次一喷，可维持 12 小时。应教会患者正确掌握 MDI 吸入方法。
儿童或重症患者可在 MDI 上加贮雾瓶（spacer），雾化释出的药物在瓶中停留数秒，患者可从容吸入，并可减少雾滴在口咽部沉积引起刺激。干粉吸入方法较易掌握。持续雾化吸入多用于重症和儿童患者，使用方法简单，易于配合。如沙丁胺醇 5 mg 稀释在 5-20 ml 溶液中雾化吸入。沙丁胺醇或特布他林一般口服用法为 2.4-2.5 mg，每日 3 次，15-30 分钟起效，但心悸、骨骼肌震颤等不良反应较多。
β2 激动剂的缓释型及控制型制剂疗效维持时间较长，用于防治反复发作性哮喘和夜间哮喘。注射用药，用于严重哮喘。一般每次用量为沙丁胺醇 0.5 mg，滴速 2-4 ug/min，易引起心悸，只在其他疗法无效时使用。
抗胆碱药：吸入抗胆碱药如异丙托溴胺（ipratropine bromide），为胆碱能受体（M 受体）拮抗剂，可以阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用，并有减少痰液分泌的作用。与β2 受体激动剂联合吸入有协同作用，尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。
可用 MDI，每日 3 次，每次 25-75 ug 或用 100-150ug/ml 的溶液持续雾化吸入。约 10 分钟起效，维持 4-6 小时。不良反应少，少数患者有口苦或口干感。近年发展的选择性 M1、M3 受体拮抗剂如泰乌托品（噻托溴铵 tiotropium bromide）作用更强，持续时间更久（可达 24 小时）、不良反应更少。
茶碱类：茶碱类除能抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的 cAMP 浓度外，还能拮抗腺苷受体；刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩；增强气道纤毛清除功能和抗炎作用。是目前治疗哮喘的有效药物。茶碱与糖皮质激素合用具有协同作用。
口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释茶碱，后者且因其昼夜血药浓度平稳，不良反应较少，且可维持较好的治疗浓度，平喘作用可维持 12-24 小时，可用于控制夜间哮喘。一般剂量每日 6-10 mg/kg，用于轻 - 中度哮喘。静脉注射氨茶碱首次剂量为 4-6 mg/kg， 注射速度不宜超过 0.25 mg/(kg·min)，静脉滴注维持量为 0.6-0.8 mg/(kg·h)。日注射量一般不超过 1.0 g。静脉给药主要应用于重、危症哮喘。
茶碱的主要副作用为胃肠道症状（恶心、呕吐），心血管症状（心动过速、心律失常、血压下降）及尿多，偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。最好在用药中监测血浆氨茶碱浓度，其安全有效浓度为 6-15 ug/ml。发热、妊娠、小儿或老年，患有肝、心、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者尤须慎用。合用西咪替丁（甲氰咪胍）、喹诺酮类、大环内酯类药物等可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，应减少用药量。
控制或预防哮喘发作
此类药物主要治疗哮喘的气道炎症，亦称抗炎药。
糖皮质激素：由于哮喘时病理基础是慢性非特异性炎症，糖皮质激素是当前控制哮喘发作最有效的药物。主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞β2 受体的反应性。可分为吸入、口服和静脉用药。
吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法。常用吸入药物有倍氯米松（beclomethasone， BDP）、布地奈德（budesonide）、氟替卡松（fluticasone）、莫米松（ momethasone）等，后二者生物活性更强，作用更持久。通常需规律吸入一周以上方能生效。根据哮喘病情，吸入剂量（BDP 或等效量其他皮质激素）在轻度持续者一般 200-500 ug/d，中度持续者一般 500-1000 ug/d，重度持续者一般＞1000 ug/d（不宜超过 2000 ug/d）（氟替卡松剂量减半）。
吸入治疗药物全身性不良反应少，少数患者可引起口咽念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适，吸药后用清水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收。长期使用较大剂量（>1000 ug/d）者应注意预防全身性不良反应，如肾上腺皮质功能抑制、骨质疏松等。为减少吸入大剂量糖皮质激素的不良反应，可与长效 β2 受体激动剂、控释茶碱或白三烯受体拮抗剂联合使用。
口服剂：有泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）。用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的患者。起始 30～60 mg/d，症状缓解后逐渐减量至 ≤ 10 mg /d。然后停用，或改用吸入剂。
静脉用药：重度或严重哮喘发作时应及早应用琥珀酸氢化可的松，注射后 4-6 小时起作用，常用量 100-400 mg/d，或甲泼尼龙（甲基强的松龙，80-160 mg/d）起效时间更短（2-4 小时）。地塞米松因在体内半衰期较长、不良反应较多，宜慎用，一般 10-30 mg/d。症状缓解后逐渐减量，然后改口服和吸入制剂维持。
LT 调节剂通过调节 LT 的生物活性而发挥抗炎作用，同时具有舒张支气管平滑肌。可以作为轻度哮喘的一种控制药物的选择。常用半胱氨酸 LT 受体拮抗剂，如孟鲁司特（montelukast ）10 mg 、每天 1 次。或扎鲁司特（zafirlukast）20 mg、每日 2 次，不良反应通常较轻微，主要是胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高，停药后可恢复正常。
其他药物：酮替酚（ketotifen）和新一代组胺 H1 受体拮抗剂阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果，也可与β2 受体激动剂联合用药。
急性发作期的治疗
急性发作的治疗目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。一般根据病情的分度进行综合性治疗。
轻度：每日定时吸入糖皮质激素（200-500 ug BDP），出现症状时吸入短效β2 受体激动剂，可间断吸入。效果不佳时可加用口服β2 受体激动剂控释片或小量茶碱控释片（200 mg/d），或加用抗胆碱药如异丙托溴胺气雾剂吸入。
中度：吸入剂量一般为每日 500-1000 ug BDP；规则吸入β2 激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效β2 受体激动剂。亦可加用口服 LT 拮抗剂，若不能缓解，可持续雾化吸入β2 受体激动剂（或联合用抗胆碱药吸入），或口服糖皮质激素（<60 mg/d）。必要时可用氨茶碱静脉注射。
重度至危重度：持续雾化吸入β2 受体激动剂，或合并抗胆碱药；或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇。加用口服 LT 拮抗剂。静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松或甲泼尼龙或地塞米松（剂量见前）。待病情得到控制和缓解后（一般 3-5 天），改为口服给药。
注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡，当 pH 值＜7.20 时，且合并代谢性酸中毒时，应活当补碱；可给予氧疗，如病情恶化缺氧不能纠正时，进行无创通气或插管机械通气。若并发气胸，在胸腔引流气体下仍可机械通气。此外应预防下呼吸道感染等。
哮喘非急性发作期的治疗
一般哮喘经过急性期治疗症状得到控制，但哮喘的慢性炎症病理生理改变仍然存在，因此，必须制定哮喘的长期治疗方案。根据哮喘的控制水平选择合适的治疗方案。
对哮喘患者进行哮喘知识教育和控制环境、避免诱发因素贯穿于整个治疗阶段。对于大多数未经治疗的持续性哮喘患者，初始治疗应从第 2 级治疗方案开始，如果初始评估提示哮喘处于严重未控制，治疗应从第 3 级方案开始。从第 2 步到第 5 步的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。而在每一步中缓解药物都应该按需使用，以迅速缓解哮喘症状。
其他可供选择的缓解用药包括：吸入型抗胆碱能药物、短效或长效口服β2 激动剂、短效茶碱等。除非规律地联合使用吸入型糖皮质激素，否则不建议规律使用短效和长效β2 受体激动剂。
由于哮喘的复发性以及多变性，需不断评估哮喘的控制水平，治疗方法则依据控制水平进行调整。如果目前的治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直至达到哮喘控制为止。当哮喘控制维持至少 3 个月后，治疗方案可以降级。通常情况下，患者在初诊后 1~3 个月回访，以后每 3 个月随访一次。
如出现哮喘发作时，应在 2 周至 1 个月内进行回访。对大多数控制剂来说，最大的治疗效果可能要在 3 到 4 个月后才能显现，只有在这种治疗策略维持 3 到 4 个月后，仍未达到哮喘控制，才考虑增加剂量。对所有达到控制的患者，必须通过常规跟踪及阶段性地减少剂量来寻求最小控制剂量。大多数患者可以达到并维持哮喘控制，但一部分难治性哮喘患者可能无法达成同样水平的控制。
以上方案为基本原则，但必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，达到最佳控制症状为原则。
免疫疗法
分为特异性和非特异性两种，前者又称脱敏疗法（或称减敏疗法）。由于有 60% 的哮喘发病与特异性变应原有关，采用特异性变应原（如螨、花粉、猫毛等）作定期反复皮下注射，剂量由低至高，以产生免疫耐受性，使患者脱（减）敏。
例如采用标化质量（standard quality， SQ）单位的变应原疫苗，起始浓度为 l00 SQ-U/ml，每周皮下注射一次，15 周达到维持量，治疗 1-2 年，若治疗反应良好，可坚持 3-5 年。脱敏治疗的局部反应发生率约 5%-30%（皮肤红肿、风团、骚痒等），全身反应包括荨麻疹、结膜炎 / 鼻炎、喉头水肿、支气管痉挛以及过敏性休克等，有个别报道死亡者（死亡率 1/10 万以下），因而脱敏治疗需要在有抢救措施的医院进行。
除常规的脱敏疗法外，季节前免疫法，对于一些季节性发作的哮喘患者（多为花粉致敏，可在发病季节前 3-4 个月开始治疗，除皮下注射以外，目前已发展了口服或舌下 （变应原） 免疫疗法，但尚不成熟。
非特异性疗法，如注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程，有一定辅助的疗效。目前采用基因工程制备的人工重组抗 IgE 单克隆抗体治疗中、重度变应性哮喘，已取得较好效果。
哮喘的转归和预后因人而异，与正确的治疗方案关系密切。儿童哮喘通过积极而规范的治疗，临床控制率可达 95%。轻症容易恢复，病情重，气道反应性增高明显，或伴有其他过敏性疾病不易控制。若长期发作而并发 COPD、肺源性心脏病者，预后不良。
发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张；长期反复发作和感染或并发慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病。
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