克罗米芬（clomiphene citrate，CC）
1. 治疗无排卵的女性不孕症，适用于体内有一定雌激素水平者：这点最重要，如果患者体内低雌激素是不适用的；
2. 治疗黄体功能不足：利用它促排卵的作用，但是同时它有可能导致卵巢 LUFS（黄素化未破裂综合征）；
3. 治疗因精子过少的男性不育。
机理：本品刺激排卵的机制尚不完全明了。由于本品对雌激素有弱的激动与强的拮抗双重作用，刺激排卵可能是在下丘脑部位，首先拮抗占优势，通过竞争性占据下丘脑雌激素受体，干扰着内源性雌激素的负反馈，促使黄体生成激素与促卵泡生成激素的分泌增加，继之刺激卵泡生长，卵泡成熟后，雌激素的释放量增加，通过正反馈激发排卵前促性腺激素的释放达峰值，于是排卵，治疗男性不育可能与 FSH 和 LH 升高以及促进精子生成有关。
使用方案：每日服 50 mg，共 5 日。自月经周期的第 3～5 天开始服药。若患者月经不规则，则应先用黄体酮撤退性出血的第 5 天始服用。患者在治疗后有排卵但未受孕可重复原治疗的疗程，直到受孕，或重复 3～4 个疗程；若患者在治疗后无排卵，在第二次的疗程中剂量可增加到每日 100 mg，共 5 日。个别患者药量可达每天 150 mg 时，才能排卵，最高剂量不超过 150 mg 每天。
特别需要注意的事项：
1. 会导致多卵泡发育，从而可能导致 OHSS 和卵巢扭转等发生，必须 B 超监测卵巢，当诱导排卵时有 >3 枚优势卵泡 (卵泡直径 ≥ 14 mm)，建议取消周期治疗；
2. 因为它能结合子宫内膜中的雌激素受体，所以会导致子宫内膜变薄，不利于胚胎着床。所以使用过程中必须 B 超监测子宫内膜情况，必要时可以在口服克罗米芬时同时口服 1 mg 戊酸雌二醇/次【1】，每天 2 次，也可加用拜阿司匹林一片可改善子宫内膜的厚度及容受性；
3. 监测卵泡发育的时间为月经的第十天，当优势卵泡最大径线 ≥ 14 mm 时，用尿 LH 板监测，当子宫内膜厚度达 8～12 mm，并呈三线征，血 E2 水平达 270～300pg/ml，出现尿 LH 峰或血 LH 上升大于基础数值 2 倍以上时，最大卵泡发育直径为 20 mm 以上时，为注射 HCG 的合适时机，肌注 HCG5000～10000IU，诱发排卵。肌注 HCG 24～36 小时指导同房或者行丈夫精子优化后人工授精；
4. 患者合并有胰岛素抵抗时，可联合使用二甲双胍或提前三个月使用二甲双胍（根据患者的体重指数及抵抗的严重程度决定）后再行 CC 促排卵【2】。二甲双胍具有降血糖降胰岛素作用，能减轻胰岛素对 LH 的刺激而降低 LH/FSH 比值，改善激素紊乱，促进卵泡的发育和排卵。主要用于治疗肥胖或胰岛素抵抗的 PCOS 患者。目前常用的口服剂量是 500 mg/tid，可根据血糖和胰岛素水平调整用药剂量，糖耐量异常和胰岛素抵抗改善后再进行促排卵治疗；
5. 特别注意连续使用克罗米芬 1 年以上有可能增加患者患卵巢恶性肿瘤的风险【3】；
6. 黄连素（Berberine,BBR）又名小檗碱, 是从植物中提取的异喹啉类生物碱，BBR 作用广泛，通过多种可能机制增加胰岛素敏感性而改善 IR,，降低血糖【4】, 可联合使用二甲双胍或单用三个月后对 PCOS 患者促排卵治疗效果好。
来曲唑 (Letrozole，LE)
1. 作用机制：LE 是第三代高选择性芳香化酶抑制剂，为人工合成的苄三唑类衍生物，通过抑制芳香化酶，阻止雄激素向雌激素转化，能够大幅度降低机体雌激素 (E) 水平，从而解除雌激素对下丘脑和垂体的负反馈抑制作用，刺激垂体卵泡刺激素 (FSH) 分泌增多，促进卵泡的发育和排卵。同时有助于雄激素在卵巢泡内聚集，增加卵泡对 FSH 敏感性，促进排卵。
2. 用法：自月经第 2～5 日开始使用 LE，起始剂量为 2.5 mg/d，连用 5 天；如卵巢无反应，第二周期逐渐增加剂量 (递增剂量 2.5 mg/d)，最大剂量为 7.5 mg/d。除此之外 LE 可合并促性腺激素使用，增加卵巢对促性腺激素的敏感性，降低促性腺激素用量。
3. 适应证：(1) 主要用于 PCOS 患者，已有的研究结果表明，使用 LE 诱导排卵患者的活产率、排卵率和单卵泡发育率优于 CC，多胎妊娠率低于 CC，出生缺陷无统计学差异，因此 LE 有可能成为 PCOS 一线促排卵药物【5】；(2) 对其他无排卵性不孕症也有使用价值。
禁忌证：对本药过敏者、绝经前妇女、严重肝功能损害者、哺乳期女性和儿童禁用。副作用：恶心、头痛、骨痛、潮热和体重增加等。
特别需要注意的事项：
1. 半衰期短，通过外周和中枢两方面发挥促排卵作用，无类似氯米酚的抗雌激素作用，促排卵效果好，对宫颈黏液、子宫内膜和性激素水平影响小。可用于对氯米酚抵抗和多囊卵巢综合征患者的促排卵治疗，作为体外受精-胚胎移植的辅助用药, 可改善卵巢低反应患者的助孕结局，减少促性腺激素用量，降低治疗费用，亦可用于恶性肿瘤患者促排卵，对胎儿无明显致畸作用。可能成为新一代一线促排卵药物。
2. 它主要用于乳腺癌等雌激素依赖性恶性肿瘤的治疗，目前说明书还没有写上促排卵的适应证，请使用前建议与患者签字后使用。
3. 它绝大多数情况下仅仅诱发单卵泡发育。
4. 监测卵泡发育的时间为月经的第十天， 当优势卵泡最大径线 ≥ 14 mm 时，用尿 LH 板监测，最大卵泡发育直径为 18～21 mm 时，为注射 HCG 的合适时机，肌注 HCG5000-10000IU，诱发排卵。肌注 HCG 24～36 小时指导同房或者行丈夫精子优化后人工授精。
溴隐亭
是治疗泌乳素 (prolactin, PRL) 腺瘤的多巴胺受体激动剂的代表药物，能够降低血 PRL 水平，从而解除高泌乳素血症 (HPRL) 对 GnRH 脉冲式分泌的抑制，恢复排卵。溴隐亭是大多数 PRL 腺瘤的首选治疗药物。
血 PRL 水平高于正常值建议口服溴隐亭，一般从小剂量开始使用，1.25 mg/bid 餐中进服，若连服 3d 无不适可增加剂量为 2.5 mg/bid，能够适应以后可加量至每日 3～4 次，根据血 PRL 下降情况调整最佳剂量。3 个月为 1 个疗程，PRL 水平正常后可停药。研究表明溴隐亭在妊娠期的使用无致畸作用，但一般建议一旦妊娠确立后应停止使用，所以服药期间应采取避孕措施。
注意事项：
不是所有检测泌乳素高就口服溴隐亭，因为泌乳素检测的时机和是否服用抗抑郁药、胃药及检测前晚是否性交、刺激乳头等有很大的关系【6】。而且就算泌乳素高，也不一定会影响排卵，因为泌乳素有大大分子泌乳素、大分子泌乳素、小分子泌乳素、结合型或游离型等，我们目前检测的试剂还无法将其完全分别开来。
检测泌乳素高时特别没有超过本单位两倍参考基础数值时，请大家不要轻易的下诊断，轻易的使用溴隐亭进行治疗，切记，只看化验单的医生就是一个庸医！
促性腺激素 (gonadotropins, Gn)
1. 分类：天然促性腺激素包括人绝经期促性腺激素（hMG）、尿源性卵泡刺激素 (uFSH) 等。基因重组的促性腺激素包括 rFSH 等，rLH 基因重组的黄体生成素。
2. 适应证：
(1) 主要用于下丘脑 - 垂体中枢性排卵障碍患者；hMG 作为中枢性排卵障碍的首选用药；建议在诱导排卵前三个周期左右给予雌孕激素序贯治疗预处理。
(2) PCOS：Gn 作为 PCOS 二线促排卵药物，应用于 CC 抵抗的患者。
(3) 还应用于黄体功能不足；因排卵不良导致的不孕；其它不明原因不孕症。
(4) 卵巢功能不良者。
3. 作用机理【7】：
FSH：是由垂体前叶嗜碱性细胞分泌的一种糖蛋白激素，受下丘脑促性腺释放激素控制，卵泡刺激素促进卵泡颗粒层细胞增生分化合成并分泌雌激素，其功能为促进卵泡的发育。
LH 是由脑垂体前叶嗜碱性细胞分泌的，黄体生成素促进卵泡膜细胞增生分化合成并分泌雄激素，它作用于成熟的卵胞，能引起排卵并生成黄体。还可促进黄体、内荚膜和间质细胞分泌动情素。
hMG：是从绝经期妇女尿中提取 LH 与 FSH 的混合制剂。
4. 用法：
FSH 和 HMG 均可以与 CC 和 LE 联合使用，增加促排卵的效果，如行监测卵泡指导同房或者行 IUI，必须小剂量如 75IU 使用，以免导致多卵泡发育而至 OHSS 的发生。
垂体降调节后使用：主要适用于体外受精-胚胎移植（IVF-ET）、卵母细胞胞质内单精子注射（ICSI）及第三代试管婴儿的患者：
（1）年轻（<25 岁）、体瘦（BMI<18.5）、PCOS 及既往有 OHSS 病史患者，考虑为高反应者，起始剂量建议为：75～150IU/d；调整剂量在 37.5～75IU/d 小剂量调整，视卵泡发育具体情况而定。
（2）25 岁 ≤ 年龄 ≤ 35 岁，BMI18.5～25 之间，基础 FSH<12IU/l，双侧 AFC 在 8～10 个左右，考虑为正常反应者，起始剂量建议为：150～225IU/d；若 BMI>25，建议增加 75IU/d，视卵泡发育具体情况而定。
（3）年龄>35 岁，基础 FSH>12IU/l，双侧 AFC<5 个，考虑低反应者，起始剂量建议为：225～300IU/d。
（4）启动 3～5 天做阴道 B 超、检查血 E2、LH、P 数值，监测卵泡发育，根据卵泡发育情况调整 Gn 用量，此后间隔 3～1 日监测卵泡发育并测血 E2、LH、P，酌情调整 Gn 用量，直至注射 HCG 日。
无论使用何种促排卵药物，一定要先征得患者同意并知晓促排卵药物的机理和副作用，并且一定要有阴道超声和性激素监测作为指导用药的工具才能获益，不然会导致医源性并发症的发生。
参考文献
【1】李春红. 戊酸雌二醇、炔雌醇环丙孕酮联合克罗米芬胶囊治疗多囊卵巢综合征 80 例观察 [J]. 中国药师, 2016, 19(8):1532-1534.
【2】赵菁, 肖霞. 二甲双胍联合克罗米芬治疗多囊卵巢综合征临床疗效效果观察 [J]. 山东医药, 2016, 56(46):86-88.
【3】田冬珍. 不孕症患者诱导排卵治疗致卵巢癌二例临床分析 [J]. 中华妇产科杂志, 2001, 36(9):565-566.
【4】 胡乔飞, 杨晓葵. 黄连素改善多囊卵巢综合征胰岛素抵抗的临床研究进展 [J]. 中国计划生育和妇产科, 2015(7):8-11.
【5】 王国萍, 吴瑞芳, 汤慧茹. 氯米芬和来曲唑在多囊卵巢综合征不孕患者微刺激促排卵中的应用比较 [J]. 实用妇产科杂志, 2014, 30(10):746-749.
【6】孔令伶俐, 许良智. 高泌乳素血症的病因学 [J]. 实用妇产科杂志, 2016, 32(7):481-483.
【7】朱桂金, 聂睿. FSH 和 LH 的作用 [J]. 生殖医学杂志, 2010, 19(4):353-355.
