提醒：COPD 急性加重期 不推荐静脉应用茶碱

本文根据 2017 慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD2017）整理。

慢阻肺的新定义

慢阻肺（COPD）是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，其特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限，原因是气道和/肺泡异常、通常与显著暴露于毒性颗粒和气体相关。

备注：报告提出的慢阻肺新定义如果与先前的慢阻肺定义相比较，原来旧版本定义中关于「慢性炎症反应的增加」以及「急性加重和合并症」的提法被删除，增加了「呼吸系统症状」，保留了「气流受限」的论述。更新慢阻肺的定义，其目的在于认识宿主的重要性。

慢阻肺的诊断

任何患有呼吸困难、慢性咳嗽或多痰的患者，并且有暴露于危险因素的病史，在临床上需要考虑慢阻肺的诊断。作出慢阻肺的诊断需要进行肺功能检查，吸入支气管扩张剂之后 FEV1/FVC<0.7 即明确存在气流受限，因而可诊断慢阻肺。

图 1 慢阻肺的临床诊断路经

备注：报告认为对于无症状的人群、无显著烟草或毒性物质接触史，肺功能筛查可能无指征。推荐肺功能固定比值诊断慢阻肺，不主张应用 FEV1/FVC LLN 进行慢阻肺的诊断。

慢阻肺急性加重及分型

慢阻肺急性加重的定义为呼吸系统症状的急性恶化，导致需要其他治疗。

慢阻肺急性加重分为轻度急性加重（仅仅需要短效支气管扩张剂治疗如 SABA）、中度急性加重（SABA 加上抗生素和/或口服糖皮质激素）、重度急性加重（患者需要住院或急诊就医），重度急性加重可能伴有急性呼吸衰竭。

慢阻肺急性加重可以分为 3 种类型。

1. 无呼吸衰竭：呼吸频率 20～30 次/min，患者没有使用辅助呼吸肌群，无意识改变，氧疗能够改善低氧血症，PaCO₂ 不增加。

2. 急性呼吸衰竭无生命危险：呼吸频率>30 次/min，患者使用辅助呼吸肌群，无意识改变，氧疗能够改善低氧血症，高碳酸血症，即 PaCO₂ 增加到 50～60 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。

3. 急性呼吸衰竭有生命危险：呼吸频率 > 30 次/min，患者使用辅助呼吸肌群，伴有意识急性改变，氧疗不能改善低氧血症、高碳酸血症，即 PaCO₂ > 60 mmHg，存在酸中毒（pH<7.25）。

慢阻肺急性加重的药物治疗

慢阻肺急性加重的药物治疗多年来没有进展，2017 GOLD 报告推荐的治疗药物与以前一样，支气管扩张剂、糖皮质激素和抗生素等（表 1）。

表 1 重症慢阻肺急性加重（无生命危险）患者的治疗*

注：*为需要考虑当地的医疗资源

1. 支气管扩张剂

单一吸入短效 β2 激动剂，或短效 β2 激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入，通常在急性加重时为优先选择的支气管扩张剂。这些药物可以改善症状和 FEV1，使用 MDI 和雾化吸入没有区别，雾化吸入可能更适合于较重的患者，但不推荐长时间的、连续雾化吸入治疗。长效支气管扩张剂合并/不合并 ICS 在急性加重时的效果不确定，但是在急性加重期间推荐继续应用这些药物，或者出院后立即开始应用这些药物。

提醒：甲基黄嘌呤是非选择性磷酸二酯酶的抑制剂，除支气管舒张作用外，还有其他一些非支气管扩张剂的作用。茶碱是一种最为常用的甲基黄嘌呤类药物，其清除随着年龄的增加而降低。许多因素和药物调节茶碱的代谢。目前考虑到药物的不良反应，急性加重治疗中不推荐静脉应用茶碱类药物。

2. 糖皮质激素

慢阻肺急性加重时全身系统性应用糖皮质激素，可以缩短恢复时间和改善肺功能，并改善低氧血症及降低早期复发的风险，治疗呼吸衰竭以及缩短住院时间。

推荐使用：泼尼松 40 mg/d，共计 5 d。口服泼尼松与静脉应用效果相同。在某些急性加重的患者中，单独雾化吸入布地奈德可以替代口服糖皮质激素。

提醒：近来研究提示，慢阻肺急性加重患者如果血嗜酸粒细胞水平较低，糖皮质激素疗效可能较差。

3. 抗菌药物

与既往相似，抗菌药物在 COPD 急性加重时的使用：

当具有 3 个症状即呼吸困难、痰量增加和脓性痰时推荐使用；

如果仅有 2 个症状，其中 1 个是脓性痰时也推荐使用；

在病情危重需要机械通气的患者也推荐使用。

抗菌药物类型应根据当地细菌耐药情况选择。推荐治疗疗程为 5～7 d。

4. 呼吸支持

包括氧疗和机械通气等。氧疗是急性加重的重要治疗，根据患者血氧情况调整并维持患者氧饱和度 88%～92%。无创机械通气的适应证见表 2，有创机械通气指征见表 3。

表 2 无创机械通气（NIV）适应证

表 3 有创机械通气指征

注：NIV 为无创机械通气

临床上该如何合理实施氧疗？

我国尚无明确氧疗实施的标准和规定，可以借鉴英国急诊患者氧疗的指南的推荐性意见，指导临床氧疗。

1. 除存在Ⅱ型呼吸衰竭危险的患者外，推荐所有重症患者氧疗的目标是达到或接近正常血氧水平。

2.Ⅰ型呼吸衰竭危险重症患者推荐目标 SpO₂ 为 94%～98%；70 岁以上健康人如果临床情况稳定，即使 SpO₂ 低于 94% 也不需要给氧。

3. 氧疗对大多数非低氧患者是无益的，当患者在目标 SpO₂ 范围内突然发生大 3% 的 SpO2 下降，需要及时全面评价，可能是一个急性疾病最先呈现的证据。

4. 多数 COPD 和有高碳酸血症呼吸衰竭风险的患者，如病态肥胖、胸廓畸形或神经肌肉疾病，推荐目标 SpO₂ 为 88%～92%。

5. 对反复发生高碳酸血症呼吸衰竭的 COPD 患者，推荐以治疗前一次急性加重时血气结果为基础；对于先前发生过高碳酸血症呼吸衰竭患者（需要机械通气），院前治疗可以用 4L/min 面罩给氧，院内治疗可以用 2～4L/min 面罩给氧；初始目标 SpO2 为 88%～92%，如果 SpO₂ 超过 92% 应及时调低。

6. 平卧位会导致血氧下降，除非患者不能配合，如骨骼或脊柱创伤，尽量让患者保持直立或患者舒服的体位。

参考文献：

1、蔡柏蔷. 慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略（2017 GOLD 报告）解读. 国际呼吸杂志，2017,37（1）.

2、英国急诊患者氧疗的指南.

3、殷凯生. 呼吸衰竭.

4、曹洁等. 规避高氧危害，规范目标氧疗. 中华结核和呼吸杂志.2015.