心衰扩血管药包括 4 种，除了临床上常用的硝酸甘油、硝普钠、硝酸异山梨酯外，奈西利肽（即重组的人 BNP）亦属于扩血管药。最近发布的《2016 年 ESC 急慢性心衰诊疗指南》提出了新建议，也带来了一些困惑。
该指南指出：扩血管药在 SBP>90 mmHg（没有低血压症状）的心衰患者中使用，可有助于缓解心衰，是 IIa 推荐，B 级证据，而不再是 2012 版的在血压大于 110 mmHg 时使用。新指南与日常临床实践是有距离的，日常中 SBP<110 mmHg、尤其是低于 100 mmHg 的心衰患者使用扩血管药非常谨慎。
既然新指南指出 SBP 大于 90 mmHg 用扩血管药都能获益，难免引出以下问题：
1. 用药前血压偏低（SBP 90-100 mmHg），再使用扩血管药物能有多大获益？
2. 心衰时血压控制的目标是多少，是 SBP90 mmHg？安全性如何？
3. 不同病因的心衰使用扩血管药 SBP 控制标准是否不同？缺血性心肌病过低的血压会否引起冠脉灌注的不足？DBP 是否要求大于 60 mmHg 保持冠脉灌注？
本期问答：血压偏低的心衰是否用扩血管药？
参考答案
近期扩血管药物心衰应用的相关临床研究极少，让我们看看，新指南的新改动证据在哪。下面对指南相关的所有引用文献（第 537,550-555 号）进行分析。看看我们是不是需要改变观念，大胆地在血压偏低的心衰患者中使用扩血管药。
第 537 号文献：
Randomised trial of high-dose isosorbide dinitrate plus low-dose furosemide versus high-dose furosemide plus low-dose isosorbide dinitrate in severe pulmonary oedema. Lancet 1998;351:389–393.
该研究人群为心衰肺水肿、血氧低于 90% 的患者，也就是病情较重的心衰患者，基础治疗给予 40 mg 速尿、3 mg 吗啡。110 个病人（64% 为缺血性心肌病）分为两组：一组接受硝酸异山梨酯（ISDN）（3 mg 静注，5 min 重复一次）治疗（n = 52）；另一组接受速尿治疗（80 mg 静注，每 15 min 重复一次）合用 ISDN 静脉泵入，1 mg/h 起，根据血压每 10 min 上调 1 mg/h（n = 52）。
治疗方案终止目标为，血氧高于 96%，或者血压下降 30% 或低于 90 mmHg。这个实验中，速尿剂也主要表现为扩血管效应，大剂量速尿静脉使用，在 15 min 之后即可表现为明显的扩血管效应，而利尿作用在 30 min 后出现，并在 1～2 h 达峰。
该研究的结论是，大剂量 ISDN 对比大量利尿剂在缓解心衰方面更有效，减少机械通气的需要。值得注意的是，研究入选人群排除了血压低于 110/70 mmHg 的患者。另外，ISDN 组血压从平均 132（SD = 14）mmHg 下降至 107（15）mmHg；速尿组从 124（24）mmHg 下降至 103（19）mmHg，因此大部分病人治疗的目标血压远大于 90 mmHg。本研究对血压低于 110 mmHg 的心衰患者进行扩管治疗没有提供证据。
第 553 号文献：
High-dose intravenous isosorbide-dinitrate is safer and better than Bi-PAP ventilation combined with conventional treatment for severe pulmonary edema. J Am Coll Cardiol 2000;36:832–837.
这是一项硝酸异山梨酯（ISDN）与 BiPAP 对比的研究。入选的也是严重心衰肺水肿的患者（血氧饱和度<90%），所有病人给予 10L/min 的氧疗，80 mg 速尿及 3 mg 吗啡，然后随机分为两组。ISDN 组（n = 20）每 4 min 给予 4 mg ISDN 静注，而 BiPAP 组（n = 20）给予 Bipap 通气及常规量的 ISDN。治疗终点为血氧上升到 96% 以上，或者血压较前下降 30%，或低于 110 mmHg。结论是，BiPAP 组有更多的不良反应，2 例死亡，16 例需要机械通气。而 ISDN 组无死亡，机械通气为 2 例。复合一级终点（死亡、机械通气或者心肌梗死）ISDN 组为 5 例（25%），而 BiPAP 组为 17 例（85%）。
本研究入组时也排除了血压低于 110/70 mmHg 的患者，并且把治疗的血压靶目标定为 110 mmHg。
第 550 号文献：
Effect of nesiritide in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med 2011;365: 32–43.
这是一项关于奈西利肽治疗心衰的研究（ASCEND-HF 研究），研究入组 7141 例心衰病人，接受奈西利肽或者常规治疗 24 h 到 168 h。入组患者 60% 为缺血性心肌病，平均心率为 82 bpm，平均 NT-proBNP 为 4500 pg/ml（提示为中度心衰患者，心衰程度较前两项研究轻）。结果发现，在死亡和再入院方面常规治疗基础上加用奈西利肽，与常规治疗（利尿剂、扩血管剂、吗啡等）对比无差异，在缓解气促症状方面可能有微小优势（治疗 6 小时后症状缓解率为 44.5% ： 42.1%，P = 0.03；24 小时缓解率为 68.2% ： 66.1%， P = 0.007）。
值得注意的是，该研究入组时排除了基础血压低于 100 mmHg 的病人，或已在使用硝酸酯血压低于 110mHg 的病人。入组平均血压为 123 mmHg（P25-P75: 110～140 mmHg）。然而，在并不低的血压入选标准的情况下，仍有相当部分的病人用药后出现低血压的不良反应，在奈西利肽组 3498 例患者有 930 例发生低血压（26.6%），其中 250 例为症状性低血压（7.2%）；而常规治疗组 3509 例患者有 538 例发生低血压（15.3%），141 例为症状性低血压（4%）。这一方面提示使用扩血管药奈西利肽大幅增加了低血压的发生；另外，在基础血压大于 100 mmHg 的心衰患者使用扩血管药，低血压的不良反应可高达 1/4。
第 555 号文献：
Effect of short-term infusion of sodium nitroprusside on mortality rate in acute myocardial infarction complicated by left ventricular failure: results of a Veterans Administration cooperative study. N Engl J Med 1982;306:1129–1135.
这是一项硝普钠在心梗后泵衰竭病人中应用的研究。812 个心梗合并泵衰竭的病人，随机分为硝普钠组（使用硝普钠 48 h）和安慰剂组，结果发现两组心梗后 21 天和 13 周的死亡率没有差异。进一步分析发现，硝普钠开始使用的时机对预后是有影响的，胸痛 9 小时内使用硝普钠使 13 周的死亡率大幅增加（24.2% vs 12.7%），而胸痛 9 小时后使用则可减少死亡率（14.4% ：22.3%）。
研究中入选患者平均血压为 133 mmHg，如果血压达到 95 mmHg 则停止进一步降压。
第 551 号文献：
Fermann GJ, Pospisil C. Nitrates for acute heart failure syndromes. Cochrane DatabaseSyst Rev 2013;8:CD005151.
这是一项 2013 年发表的 Cochrane 荟萃分析，关注硝酸酯在心衰中的应用。该研究经过筛选后共纳入 4 项硝酸酯治疗心衰的 RCT（beltrame 1998；Nelson 1983；verma 1987；VMAC 2002）。研究结论认为，硝酸酯与其他治疗方式（利尿剂、吗啡）对比，在缓解心衰症状方面没有差异。目前质量不高数量不多的文献证据，并不能得出「硝酸酯在心衰治疗中是明确有效」的结论。这篇文献干脆对硝酸酯唱起了反调。当然心衰的治疗是综合性的，无论是扩管还是利尿都重要，把硝酸酯和利尿单独对比，可能是不恰当的。
第 552 号文献：
Short-term survival by treatment among patients hospitalized with acute heart failure: the global ALARM-HF registry using propensity scoring methods. Intensive Care Med 2011;37:290–301.
该文献通过分析急性心衰标准治疗的全球调查（ALARM-HF）注册的数据，发现利尿剂+血管扩张剂的药物组合（n = 1805）住院死亡率对比单独利尿剂（n = 2362）更低（7.6% vs 14.2%）院内死亡率。研究中，使用利尿剂+血管扩张剂的患者平均血压为 150(P25-P75：118-179)mmHg，使用利尿剂的患者为 120(96.2-150) mmHg。
然而，这项调查研究中，利尿剂+血管扩张剂的组别死亡率更低，可能并不是治疗所带来的。因为血压较高的心衰患者可能心功能就相对较好，血压是心输出量和血管张力的综合结果，终末期心衰患者大多血压不高。
以上初步回顾了新欧洲心衰指南中引用的关于扩血管药物相关的文献，那么回到本文提出的几点问题。
老药也要讲证据，指南指出：扩血管药在 SBP>90 mmHg（没有低血压症状）的心衰患者中使用，可以有助于心衰缓解，证据在哪？
毋庸置疑，基础 SBP>110 mmHg 的心衰中使用扩血管剂证据是充足的。然而，大部分研究的入选标准排除了 SBP<110 mmHg 的患者。有一项研究（550 号文献）排除标准为 SBP<100 mmHg。因此，在血压 SBP 90～100 mmHg 的心衰患者中，使用扩血管药是否有效、是否安全，缺乏直接证据。
心衰时血压控制的目标是多少？安全性如何？
新指南对于这一个问题没有给出指引。而其实这个问题在临床实践中是经常碰到的，心衰时扩血管药用到多少才算用够？有没有目标？根据上述文献综合来看，较基础血压下降 30% 是常用的标准。另外，血压控制到 90～110 mmHg 的水平可能是合理的。在血压偏低的患者使用扩血管药，安全性是需要重视的，ASCEND-HF 研究发现低血压的发生率可高达 1/4。
如超过一半的患者心衰的原因为缺血性心不同病因的心衰使用扩管药 SBP 标准是否不同？
上述多项研究缺血性心肌病的比例大约 60% 左右，并没有证据表示在这类患者中使用扩血管药物需要更加谨慎，也没有研究关注到 DBP。但有文献（551 号）提示血管扩张药物对 SBP 的影响相比 DBP 要大得多。
讲了那么多，究竟心衰血压偏低用不用扩血管药物？既然指南和文献都无法明确，不妨谈谈自己的观点。
1. 如果要对指南的推荐进行细化的话，SBP>100 mmHg 的心衰患者使用扩血管药物评 IIa、B 级证据是合理的（使用了很可能获益，可以放心大胆用）。然而，SBP 90～100 mmHg 的心衰患者使用扩血管药物可能评 IIb、C 级证据更加客观（用了可能有好处，也可能有坏处，谨慎使用；临床证据很少或专家建议）。
2. 心衰的加重有多因素参与，主要有血压高、容量多、收缩差三大方面。大家临床经验感觉是这样，容量多（水肿明显）的利尿剂效果好，血压高（比如 SBP>180 mmHg）扩管效果好，可能血压降下来心衰就缓解了。浮肿不明显、血压不高的心衰非常难纠正，因为针对收缩差的药物效果是欠佳的。对症下药，效果最好，其实很容易理解。
既往心衰血压偏低，说明血压在该心衰患者急性加重中的「贡献」是小的，冒风险去降压，获益可能很小。这里说句题外话，现在有冠心病就给强化他汀，这不太对，血脂很高的可以给。但血脂不高，有吸烟、糖尿病、高血压等等多种危险因素的病人，血脂「贡献」不是主要的，盲目强化就有不妥。针对性的治疗是关键，而新指南关于扩血管药物使用的细节描述有待于进一步完善。
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