今天要说的病例，可能你也遇到过。
患者女性，45 岁，桥本氏甲状腺炎伴甲减 5 年，一直服用左旋甲状腺素（L-T4），甲状腺功能控制还挺好。近来复查，TSH 升高至 6.82μIU/ml（正常值 0.38～4.31μIU/ml），FT3、FT4 均正常，患者无明显不适，我也没多想，即让她每日增加 12.5 μg 的 L-T4。一个月过去，患者来复查，TSH 反而继续升高至 7.35μIU/ml，FT3、FT4 依然正常，患者略有疲乏感。
一直控制不错的甲减加重了，咋回事？百思不得其解时，患者的一句话提醒了我：「女儿很孝顺，还给我买了钙片，医生，我可以吃吧？」。原来近一个多月，患者一直在早餐时服用碳酸钙片，L-T4 是放在早餐前半小时吃的——要知道，这样会影响小肠对 L-T4 的吸收，这意味着 L-T4 的疗效缩水了，碳酸钙很可能就是甲减加重的元凶。于是我让患者在早餐前 1 小时吃 L-T4，且调整到以前的剂量，碳酸钙放在晚餐时吃，目前甲状腺功能已经恢复正常。
平时甲状腺功能控制很好的甲减患者，如果甲减莫名加重，可能并不需要急于调整 L-T4 的剂量，而要先谨防三个「坑」：
第一个「坑」：患者间断吃药，或服药方法有误
解析：长期坚持吃 L-T4，确实不是容易的事情，有些患者三天打鱼两天晒网，无法连续坚持服药，影响疗效，接诊时务必仔细询问。
服药时间不对，不利于 L-T4 的吸收，让其疗效打折。如果以 TSH 的控制水平为标准，不同的服药时间相比较，L-T4 吸收程度最好到最差排序是早餐前 60 分钟、睡前、早餐前 30 分钟、餐时。因此，最好的服药时间，是在每日晨起，于早餐前 60 分钟空腹吃 1 次 L-T4，如果不能早餐前 1 小时服用，睡前服药也行，但要记得与晚餐至少间隔 3 小时。
第二个「坑」：食物或药物在暗度陈仓
某些食物或药物，可以减少 L-T4 在小肠的吸收。哪些食物或药物在暗度陈仓？
咖啡、大豆制品、食物纤维添加剂，都是食物中的危险分子。相关的药物就多了，比如氢氧化铝、钙剂（如碳酸钙、柠檬酸钙、醋酸钙）、消胆胺、硫糖铝、硫酸亚铁等。L-T4 与这些食物或药物的服用间隔，应当在 4 小时以上。
此外，苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、异烟肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物可以加速 L-T4 的清除。甲减患者同时服用这些药物时，需要增加 L-T4 用量。
第三个「坑」：其它疾病在悄悄作祟
某些疾病也在悄悄作祟，引起 L-T4 的吸收障碍。胃内正常的酸性环境，可以为随后 L-T4 在小肠的吸收铺路，而幽门螺旋杆菌（HP）相关性胃炎、萎缩性胃炎、乳糜泻等胃肠疾病可能通过影响胃内的这种酸性状态，成为 L-T4 吸收的绊脚石。
自身免疫性甲状腺炎是原发性甲减的重要病因。有趣的是，HP 感染可能在易感人群中引发慢性炎症、自身免疫反应，成为包括自身免疫性甲状腺炎在内的自身免疫甲状腺疾病发病的祸根。某些研究也提示，老年桥本氏甲状腺炎患者更容易罹患自身免疫性萎缩性胃炎，这可能为 L-T4 的治疗埋下隐患。
在使用 L-T4 的甲减患者中，没准儿就潜伏着上述胃肠疾病。这些胃肠疾病得到根治后，还需进一步评估 TSH 水平，以及时调整 L-T4 的剂量。
另外，也有病例报道，肠道搭桥术后、胃旁路手术后的甲减患者，L-T4 的吸收程度下降，需求量也会增加。
总的来说，当一直稳定的 TSH 莫名升高，或 L-T4 剂量超过实际预期，别慌着调整药物剂量，务必警惕是否入「坑」，此时需仔细问诊，逐一排查影响 L-T4 吸收的因素，积极治疗其它相关疾病。
参考文献
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