糖尿病合并血脂异常怎样用药?

2017-05-25 17:05 来源:丁香园 作者:王建华
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据流行病学调查,普通人群血脂异常的发生率为 20%~40%,而糖尿病患者合并血脂异常者约占 60%。

主要治疗药物主要分为五大类,即他汀类药物、贝特类药物、烟酸类药物、胆固醇吸收抑制剂和胆汁酸螯合剂,每类药物的作用特点及适应证均不相同。

本期问答:糖尿病合并血脂异常怎样用药?各类药分别有哪些作用特点、适应症和禁忌症?

参考答案

他汀类

作用特点:以降低血清总胆固醇(TC)与低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)为主,兼有降低甘油三酯(TG)的作用。此外,还具有稳定或消退动脉粥样硬化斑块、保护血管内皮、抗炎等多种心血管保护作用,是目前公认的对心血管保护作用最强的药物,长期服用可以显著减少心脑血管事件。

适应证:美国糖尿病协会(ADA)提出:只要没有药物禁忌证,不管糖尿病患者低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)基线水平如何,40 岁以上的患者均应使用他汀类药物治疗,尤其适合于高胆固醇症患者。

不良反应:他汀类药物的不良反应少,主要表现为胃肠道不适、肝损害及肌病,其发生与用药剂量呈正相关。他汀类药物最严重的副作用是横纹肌溶解,可引起急性肾功能衰竭而危及生命,尽管发生率很低(不足千分之一),但因病情严重,故应高度重视和警惕。

禁忌证:活动性肝病患者以及儿童、孕妇、哺乳期妇女禁用。

代表药物及用法、用量:辛伐他汀(舒降之、辛可),10~40 mg,每日 1 次,睡前口服;普伐他汀(普拉固、美百乐镇)10~40 mg,每日 1 次,睡前口服;氟伐他汀(来适可),10~40 mg,每日 1 次,睡前口服;阿托伐他汀(立普妥、阿乐)10~40 mg,每晚顿服;瑞舒伐他汀(可定)5~20 mg,每晚一次口服。洛伐他汀,10~80 mg 每晚一次或每日分二次口服。血脂康胶囊(每粒含洛伐他汀 2.5 mg),常用剂量为 2 粒(0.6 g),2 次/日。

注意事项:与单用他汀类药物相比,他汀类药物与贝特类联用发生横纹肌溶解的风险显著增加,故两药联用须格外慎重。在用药过程中应注意监测肝功和肌酶,若肝脏酶转氨酶升高大于正常上限 3 倍,或者病人出现肌肉酸痛无力、血清肌酸激酶(CK)升高大于正常上限 5 倍,应及时停药,并及时处理。

贝特类

作用特点:主要以降低甘油三酯(TG)为主,还可以升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C),另外,还有一定的降低胆固醇(TC)的作用。

适应证:高甘油三酯血症或以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症。

不良反应:主要表现为轻度胃肠道不适,如恶心、腹胀、腹泻等,少数病人可出现肝功异常、肌痛甚至横纹肌溶解,与他汀类药物合用时不良反应显著增加。此外,长期服用可增加胆石症的发病率,可能与此类药物使胆固醇排入胆汁的量增多,促进胆结石形成有关。

禁忌证:活动性肝病患者以及儿童、孕妇、哺乳期妇女禁用。

代表药物及用法、用量:非诺贝特(力平之)100 mg,每日 3 次口服,或微粒型 200 mg,每日一次口服;苯扎贝特(必降脂)200 mg,每日 3 次口服,或缓释型 400 mg,每天一次口服;吉非罗齐(商品名「诺衡」)300 mg,每天 3 次或 600 mg 每天二次,或缓释型 900 mg,每天一次口服。

注意事项:长期服用贝特类药物的患者需定期检测肝功及肌酸激酶(CK)。

烟酸类及其衍生物

作用特点:以降低甘油三酯(TG)、升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)为主,还可降低胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平。在所有调脂药物中,此类药物升高 HDL-C 的作用最强。

适应证:适用于 TG 明显升高,HDL-C 水平降低,LDL-C 正常或轻度升高的患者(以低 HDL-C 为主的混合性血脂异常的患者)。

副作用:可导致颜面潮红、皮肤瘙痒及胃肠不适,另外,还可引起血尿酸及血糖升高。

代表药物及用法、用量:由于烟酸的副作用较大,现今临床上已很少使用,取而代之的是烟酸衍生物,其代表药物是阿昔莫司(又叫「乐脂平」),这是一种人工合成的烟酸衍生物。与烟酸相比,阿昔莫司的降脂作用更强,不会引起血尿酸增高,而且可以改善糖耐量,用法:0.25 g~0.5 g,2~3 次/日,饭后服用。

胆固醇吸收抑制剂

作用特点:此类药物可以阻止胆固醇经肠道吸收,从而减少肠内胆固醇向肝脏转运,显著降低 LDL-C,降幅可达 15%~20%,同时可升高 HDL-C。该药与他汀类的作用机制互补,两者合用比他汀类单药治疗作用更强。

适应证:适用于不能耐受他汀类药物或者单用他汀类药物 LDL-C 控制不达标的患者。因其安全性与耐受性好,更适于老年患者应用。

不良反应:不良反应少见,偶有消化道症状(如恶心、腹胀、便秘、腹泻等)、转氨酶升高及头痛。

代表药物及用法用量:依折麦布 10 mg,每日 1 次。可在每天任意时间服用,食物不影响其疗效。

胆酸螯合剂(树脂类)

作用特点:在肠道与胆酸结合,阻止肠道对胆酸及胆固醇的吸收,促进其随粪便排泄,其主要作用是降低血中胆固醇(TC)。

适应证:适用于对他汀类药物治疗无效的高胆固醇血症的病人,但因此类药物的胃肠道副作用较大,降脂作用相对较弱,目前临床已很少使用。

不良反应:此类药物服用后不被吸收入血,所以不良反应主要集中在胃肠道,表现为恶心、腹胀、消化不良和便秘。

代表药物及用法、用量:消胆胺(通用名:考来烯胺)4~8 克,每日 1~3 次;、降胆宁(通用名:考来替泊)10~20 克,每日 1~2 次。

注意事项:可引起脂肪、脂溶性维生素、叶酸吸收不良,因此,长期服用应适当补充维生素 A、维生素 D、维生素 K 等脂溶性维生素及钙盐。

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编辑: 刘登

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