不当菜鸟:十分钟概览 WHO 耐药结核治疗指南要点

2017-06-19 17:05 来源:丁香园 作者:sd3212
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2016 年 1 月,世界卫生组织(WHO)发布了其最新版耐药肺结核治疗指南,与先前不同的是,本版指南仅对耐药肺结核耐药菌治疗和护理方面需要优先考虑的问题进行了更新,而其他方面因缺少新证据,仍沿用了 2011 年的版本。本文简要介绍本次更新的主要范围和内容,以便读者能用最短的时间来了解其要点。

2016 版指南更新的主要范围 [1]

1. 针对耐异烟肼、耐利福平(RR-TB)、多药耐药(MDR-TB)和广泛耐药(XDR-TB)成人及儿童结核病患者治疗方案设计与药物组合方面的优化。

2. 与较长的传统治疗方案相比较,为期 12 个月的标准化治疗方案(短程方案)对于 MDR-TB 结核患者的疗效与安全性。

3. 治疗开始时间对于 MDR-TB 患者预后的影响。

4. 外科干预对于 MDR-TB 患者预后的影响。

5. 对 RR-/MDR-TB 治疗药物进行了重新分类,以反映其治疗效果和安全性方面的最新证据。

2016 版指南更新的主要建议 [1]

1. 成人和儿童 MDR-TB 结核病短程方案的选用:对于先前没有接受过二线药物治疗,且已排除对氟喹诺酮类药物和二线注射药物耐药(或认为不太可能对其耐药)的 RR-TB 或 MDR-TB 结核病患者,可以使用 9-12 个月的较短期 MDR-TB 方案替代传统方案(有条件推荐,证据确定性很低)。

2. 成人和儿童传统 MDR-TB 结核病治疗方案的选用:

①建议强化治疗期 RR-TB 或 MDR-TB 结核病患者的治疗方案,至少应包含五种有效抗结核病药物,且应包括吡嗪酰胺和 4 个核心二线抗结核药物(表 1),其中 A、B 组需各选一个,C 组至少选两个(有条件推荐,证据确定性很低)。如果有效抗结核药物不能达到上述最小值,可以从 D2 组选择 1 种,并从 D3 组中选择其他药物,以凑够 5 种。

②对于 RR-TB 或 MDR-TB 结核病患者,建议通过高剂量异烟肼和/或乙胺丁醇,来进一步强化其治疗方案(有条件推荐,证据确定性很低)。

③对于无异烟肼耐药(或不明确是否对其耐药)的任何儿童或成人 RR-TB 结核病患者,可酌情使用推荐的短程或传统 MDR-TB 结核病方案;但使用传统方案时,需包含异烟肼。

3.MDR-TB 结核病患者的外科干预:对于 RR-TB 或 MDR-TB 结核病患者,选择性肺部分切除术(肺叶切除术或楔形切除术)可与推荐的 MDR-TB 结核病方案一起使用(有条件推荐,证据确定性很低)。

4. 针对儿童 RR-TB 或 MDR-TB 结核病提出了具体的治疗建议。

5. 基于疗效和安全性方面的最新证据,对用于常规 MDR-TB 治疗方案设计的现有药物进行了重新分组(图 1)。其中,氯法齐明和利奈唑胺,已被推荐作为 MDR-TB 肺结核治疗的核心二线药物;而对氨基水杨酸被列为附加药物。

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图 1 推荐用于 RR-TB 或 MDR-TB 结核病治疗药物的新分组
图注:①对 MDR-TB 治疗药物进行重新分组的目的是引导该病传统方案的设计;短程方案的组成和疗程通常是标准化的,即:A. 在前 4 个月(痰涂片转阴缺失情况下,需延长为 6 个月)的强化阶段,使用加替沙星(或莫西沙星)、卡那霉素、丙硫异烟胺、氯法齐明、高剂量异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。B. 在随后 5 个月的持续阶段,继续使用加替沙星(莫西沙星)、氯法齐明、吡嗪酰胺、乙胺丁醇进行治疗。②A、C 组药物是按通常使用偏好降序排列,可参考指南中的其他因素选择使用。

6. 克拉霉素等大环内酯类药物已不包括在 MDR-TB 肺结核的治疗药物之列。

7. 新药贝达喹啉和迪拉马尼的地位没有改变,但目前被列为附加药物中的一个特殊亚组。

8. 在成人和儿童结核病诊断时,建议至少进行利福平快速药敏试验(DST),其价值优于传统试验或不进行药敏试验(强推荐,高肯定性证据)。  

参考文献:

1. Falzon D, Schünemann HJ, Harausz E,et al.World Health Organization treatment guidelines for drug-resistant tuberculosis,2016 update.Eur Respir J.2017;49(3) :1602308.

编辑: 王妍

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