常用冠心病治疗药物指南证据水平分别为多少?

2017-06-23 17:05 来源:丁香园 作者:国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会
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冠状动脉粥样硬化性心脏病是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛或阻塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病,统称为冠状动脉性心脏病或冠状动脉疾病,简称冠心病,归属为缺血性心脏病,是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。

治疗冠心病的药物可分为减轻症状、改善缺血的药物以及预防心肌梗死、改善预后的药物。

β 受体阻滞剂、他汀类药物、替格瑞洛、CCB 、阿司匹林、氯吡格雷、ACEI 、ARB、硝酸酯类药物、尼可地尔、曲美他嗪为几种常见的治疗冠心病的药物。

本期问答:冠心病药物治疗建议的证据水平知多少?

  • 以上几种冠心病用药中,哪些用于减轻症状、改善缺血?哪些用于预防心肌梗死、改善预后?

  • 减轻症状、改善缺血的药物治疗建议有哪些,证据水平分别是什么级别?

  • 预防心肌梗死、改善预后的药物治疗建议有哪些,证据水平分别是什么级别?

参考答案

减轻症状、改善缺血的药物 

减轻症状及改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用,其中一些药物,如β 受体阻滞剂,同时兼具两方面作用。目前减轻症状及改善缺血的药物主要包括β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙拮抗剂(CCB)。

β 受体阻滞剂

根据β 受体阻滞剂的作用特性不同将其分为 3 类:

1. 选择性β1 受体阻滞剂,主要作用于β1 受体,常用药物为美托洛尔(倍他乐克)、比索洛尔(康忻)、阿替洛尔(氨酰心安)等;

2. 非选择性β1 受体阻滞剂,作用于β1 和β2 受体,常用药物为普萘洛尔(心得安),目前已较少应用;

3. 非选择性β 受体阻滞剂,可同时作用于β和α1 受体,具有扩张外周血管的作用,常用药物为阿罗洛尔和拉贝洛尔。

β 受体阻滞剂能够抑制心脏β1 肾上腺素能受体,从而减慢心率,减弱心肌收缩力,降低血压,减少心肌耗氧量,减少患者心绞痛发作,增加运动耐量。用药后要求静息心率降至 55 ~ 60 次/ 分,严重心绞痛患者如无心动过缓症状,可将心率降至 50 次/ 分。如无禁忌证,β 受体阻滞剂应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。

β 受体阻滞剂能降低心肌梗死后稳定型心绞痛患者死亡和再梗死的风险。目前可用于治疗心绞痛的β 受体阻滞剂有多种,给予足够剂量,均能有效预防心绞痛发作。为减少β2 受体被阻滞后引发的不良反应,更倾向于使用选择性β1 受体阻滞剂(如美托洛尔、比索洛尔及阿替洛尔)。

同时具有α1 和β 受体阻滞的非选择性β 受体阻滞剂药物,在 CSA 的治疗中也有效(如阿罗洛尔和拉贝洛尔)。伴严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显支气管痉挛或支气管哮喘患者禁用β 受体阻滞剂。

周围动脉病(peripheral arterialdisease,PAD)及严重抑郁是使用 β 受体阻滞剂的相对禁忌证。慢性肺源性心脏病患者可谨慎使用高度选择性 β1 受体阻滞剂。

无固定狭窄的冠状动脉痉挛(coronary artery spasm,CAS)造成的缺血,如变异性心绞痛,不宜使用β 受体阻滞剂,此时 CCB 应为首选药物。推荐使用无内在拟交感活性的 β 受体阻滞剂,而不宜使用普萘洛尔(具有内在拟交感活性)。β 受体阻滞剂的使用剂量应个体化,由较小剂量开始。

硝酸酯类药物

硝酸酯类药物为内皮依赖性血管扩张剂,能减少心肌耗氧量,改善心肌灌注,缓解心绞痛症状。硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力,使心率加快,因此常联合负性心率药物如 β 受体阻滞剂或非二氢吡啶类 CCB 治疗 CSA。联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。

舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药,也可于运动前数分钟使用,以减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯类药物用于降低心绞痛发作的频率和程度,并可能增加运动耐量。长效硝酸酯类药物不适宜治疗心绞痛急性发作,而适宜心绞痛的慢性长期治疗。

用药时应注意给予足够的无药间期(通常每日应有 6~8 小时的间歇期),以减少耐药性的发生。如劳力型心绞痛患者日间服药,夜间宜停药;皮肤敷贴片白天敷贴,晚上除去。

硝酸酯类药物的不良反应包括头痛、面部潮红、心率反射性加快和低血压,上述不良反应以短效硝酸甘油更明显。第 1 次含服硝酸甘油时,应注意可能发生体位性低血压。使用治疗勃起功能障碍药物西地那非者 24 小时内不可应用硝酸甘油等硝酸酯类药物,以避免引起低血压,甚至危及生命。

严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛,不宜使用硝酸酯类药物,因为硝酸酯类药物可降低心脏前负荷,减少左室容量,进一步增加左室流出道梗阻程度,而严重的主动脉瓣狭窄患者使用硝酸酯类药物也因前负荷的降低而进一步减少心搏出量,有发生晕厥的风险。

CCB 

早期小规模临床研究,如 IMAGE、APSIS、TIBBS 和 TIBET 等比较了 β 受体阻滞剂与 CCB 在缓解心绞痛或增加运动耐量方面的疗效,但结果均缺乏一致性。比较两药疗效的荟萃分析显示,在缓解心绞痛症状方面,β 受体阻滞剂较 CCB 更有效,而在改善运动耐量和改善心肌缺血方面,β 受体阻滞剂和 CCB 相当 。

二氢吡啶类 CCB 和非二氢吡啶类 CCB 同样有效,非二氢吡啶类 CCB 的负性肌力效应较强。CCB 通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧量发挥缓解心绞痛的作用,对变异性心绞痛或以 CAS 为主的心绞痛,CCB 是一线治疗药物。

地尔硫和维拉帕米能减慢房室传导,常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者,这两种药物不宜用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。长效 CCB 能减少心绞痛发作。

ACTION 研究结果显示,硝苯地平控释片未能显著降低一级疗效终点(全因死亡、AMI、顽固性心绞痛、新发心力衰竭、致残性脑卒中及外周血管成形术的联合终点)的相对危险,但就一级疗效终点中的多个单项终点而言,硝苯地平控释片组的降低作用达到显著差异或有降低趋势;亚组分析显示,在 52% 合并高血压的冠心病患者中,一级终点相对危险下降 13%。

CAMELOT 研究结果显示,氨氯地平组主要终点事件(心血管性死亡、非致死性心肌梗死、冠状血管重建、因心绞痛而入院治疗、慢性心力衰竭入院、致死或非致死性卒中及新诊断的 PAD)与安慰剂组比较相对危险降低 31%,差异具有显著性。长期应用长效 CCB 的安全性在 ACTION 研究以及大规模降压研究——ALLHAT 研究及 ASCOT 研究中均得到了证实。

CCB 常见不良反应包括外周水肿、便秘、心悸、面部潮红,低血压也时有发生,其他不良反应还包括头痛、头晕、虚弱无力等。当稳定型心绞痛合并心力衰竭必须应用长效 CCB 时,可选择氨氯地平或非洛地平。β 受体阻滞剂和长效 CCB 联用较单药更有效。此外,两药联用时,β 受体阻滞剂还可减轻二氢吡啶类 CCB 引起的反射性心动过速不良反应。

非二氢吡啶类 CCB 地尔硫或维拉帕米可作为对β 受体阻滞剂有禁忌患者的替代治疗。但非二氢吡啶类 CCB 和β 受体阻滞剂的联用能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更明显,需特别警惕老年人、已有心动过缓或左心室功能不良患者应避免两药联用。

其他治疗药物

1. 改善代谢性药物:曲美他嗪通过调节心肌能源底物,抑制脂肪酸氧化,优化心肌能量代谢,改善心肌缺血及左心功能,缓解心绞痛。可与β 受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。常用剂量为 60 mg/d,分 3 次口服。

2. 尼可地尔:尼可地尔具有独特的双重药理机制,既能特异性开放冠状动脉血管平滑肌的钾通道,改善微血管功能,又具有类硝酸酯类作用,扩张冠状动脉,对稳定型心绞痛和其他各型心绞痛均有明显疗效。

临床试验证明,一次口服尼可地尔可延长心绞痛患者运动至心绞痛发作和心电图 ST 段下降至 1 mm 的时间,且用药剂量与延迟缺血的时间呈正相关,疗效可维持 6 小时左右。控制心绞痛发作的有效率达 90% 左右。常用剂量为 5 mg/d,分 3 次口服。

减轻症状、改善缺血的药物治疗建议

1. Ⅰ类:

(1)使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作(证据水平 B);

(2)使用β 受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量,选择的剂型及给药次数应可以 24 小时对抗心肌缺血(证据水平 A);

(3)当不能耐受 β 受体阻滞剂或 β 受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时,可使用 CCB(证据水平 A)、长效硝酸酯类药物(证据水平 C)或尼可地尔(证据水平 C)作为减轻症状的治疗药物;

(4)当 β 受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时,联用长效二氢吡啶类 CCB 或长效硝酸酯类药物(证据水平 B);

(5)合并高血压的冠心病患者可应用长效 CCB 作为初始治疗药物(证据水平 B)。

2. Ⅱ a 类:当使用长效 CCB 单一治疗或联用 β 受体阻滞剂治疗效果不理想时,将长效 CCB 换用或加用长效硝酸酯类药物或尼可地尔,使用硝酸酯类药物应注意避免发生耐药性(证据水平 C)。

3. Ⅱ b 类:可使用改善代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗(证据水平 B)。

预防心肌梗死、改善预后的药物

阿司匹林

通过抑制环氧化酶(COX)和血栓烷 A2(TXA2)的合成达到抗血小板聚集的作用,所有患者如无用药禁忌证均应长期服用。随机对照试验(randomized control trial,RCT)证实了 CSA 患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的发生风险。

阿司匹林的最佳剂量范围为 75~150 mg/d(常用剂量为 100 mg/d),其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作为替代治疗。

氯吡格雷

为 P2Y12 受体抑制剂,通过选择性不可逆地抑制血小板二磷酸腺苷(ADP)受体而阻断 ADP 依赖激活的血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱ b/ Ⅲ a 复合物,有效减少 ADP 介导的血小板激活和聚集。主要用于冠状动脉支架置入后及阿司匹林禁忌患者。该药起效快,顿服 600 mg 后 2~6 小时即能达到有效血药浓度,顿服 300 mg 后 6~24 小时达到有效血药浓度。

常用维持剂量为 75 mg,每日 1 次口服。对无高危因素的稳定型心绞痛及接受溶栓药物治疗的患者应作为优先选择,包括择期 PCI 患者,其中,国产氯吡格雷(如「泰嘉」)的使用剂量较灵活,临床疗效显著,拥有中国人群的使用经验和证据,对无高危因素的 CSA 及接受溶栓药物的患者可作为优先选择,包括择期 PCI 患者。

替格瑞洛 

为新型 P2Y12 受体抑制剂,该药不需经肝脏代谢,直接作用于血小板 ADP 受体起效。主要用于支架置入术后、有氯吡格雷禁忌证或氯吡格雷抵抗的患者。既往有脑出血病史的患者禁用。

β 受体阻滞剂

多项荟萃分析显示,心肌梗死后患者长期接受 β 受体阻滞剂二级预防治疗,可降低相对死亡率 24%。具有内在拟交感活性的β受体阻滞剂(如普萘洛尔)心脏保护作用较差,不宜选用。需指出的是,目前仍被广泛使用的 β 受体阻滞剂——阿替洛尔,尚无明确证据表明其能影响患者的死亡率。

他汀类药物

由 TC < 4.68 mmol/L(180 mg/dL)开始,TC 水平与冠心病事件的发生呈连续的分级关系,最重要的危险因素是 LDL-C。多项随机双盲的一级或二级预防临床试验表明,他汀类药物能有效降低 TC 和 LDL-C 水平,并因此减少心血管事件。

他汀类药物治疗还有延缓斑块进展、稳定斑块和抗炎等有益作用。稳定性冠心病患者 LDL-C 的目标值应< 2.60 mmol/L(100 mg/dL)。对于极高危患者[ 确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)],治疗目标应为 LDL-C < 1.8 mmol/L(70 mg/dL)。

对于 ACS 患者,近期制定的《动脉粥样硬化性心血管疾病患者降低胆固醇治疗的亚洲专家共识》推荐,主要达标值为 LDL-C 水平降至 1.8 mmol/L(70 mg/dL)。

如某些患者 LDL-C 水平能降至 1.4 mmol/L(55 mg/dL)以下,则不需减少药物剂量,专家组认为 LDL-C 水平< 1.4 mmol/L(55 mg/dL)可能对改善预后更加有益,因此可将其作为可选择的达标值,以适应血脂水平能被降至很低的患者。

为达到更好的降脂效果,在他汀类药物治疗基础上,可加用胆固醇吸收抑制剂依折麦布(ezetimibe)10 mg/d。高 TG 或 LDL-C 水平增高的高危患者可考虑联用降低 LDL-C 的药物和一种贝特类药物(非诺贝特)或烟酸类药物。

既往其他指南和共识曾采用 LDL-C < 1.8 mmol/L 和降低幅度> 50% 的目标,在本次修订的《动脉粥样硬化性心血管疾病患者降低胆固醇治疗的亚洲专家共识》中不再出现 50% 这一标准,主要考虑为:目前的强效他汀类药物治疗并联合其他非他汀类调脂药物(依折麦布等)可以使多数患者达标;

最近在欧美上市的 PCSK9 抑制剂的应用可能在未来几年内使 LDL-C 降低的达标变得很容易。应用他汀类药物时,应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标,及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。采用强化降脂治疗时,更应注意监测药物的安全性。

ACEI 或 ARB

HOPE 研究结果显示,雷米普利能使无心力衰竭的高危心血管疾病患者的主要终点事件(心血管死亡、心肌梗死和卒中)相对危险性降低 22%。EUROPA 研究结果显示,培哚普利能使无心力衰竭的稳定型心绞痛患者的主要终点事件(心血管死亡、非致死性心肌梗死及成功复苏的心搏骤停的联合发生率)的相对危险性降低 20%。

鉴于上述证据,对于稳定型心绞痛合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危冠心病患者均应使用 ACEI。所有冠心病患者均能从 ACEI 治疗中获益,但低危患者获益可能较小。对于不能耐受 ACEI 的患者可改用 ARB。

OPTIMAAL 研究和 ELITE- Ⅱ研究结果显示,对心肌梗死后和心力衰竭的患者,在改善心血管终点事件(心脏性猝死、心搏骤停等发生率)方面氯沙坦与卡托普利相似,但依从性更好。

国家 1.1 类新药阿利沙坦酯(信立坦)是氯沙坦主要活性产物 EXP3174 的前体药物,可延续氯沙坦经典的心血管保护作用,且阿利沙坦酯不经过肝脏代谢,使用更安全,患者的依从性更好。其他如缬沙坦和替米沙坦等也具有心血管保护的证据。

改善预后的药物治疗建议

1. Ⅰ类

(1)无用药禁忌(如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林病史)的患者口服阿司匹林(证据水平 A);

(2)所有稳定型心绞痛患者接受他汀类药物治疗,LDL-C 目标值< 2.60 mmol/L(100 mg/dL)(证据水平 A)。所有 ACS 患者,LDL-C 目标值降至 1.8 mmol/L(70 mg/dL)(证据水平 A);

(3)所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左心室功能不全的患者,使用 ACEI。不能耐受 ACEI 者改用 ARB 替代(证据水平 A);

(4)心肌梗死后稳定型心绞痛或心力衰竭患者使用β 受体阻滞剂(证据水平 A)。

2. Ⅱ a 类

(1)有明确冠状动脉疾病的患者使用 ACEI(证据水平 B);

(2)对于不能使用阿司匹林的患者,如阿司匹林过敏者,可使用氯吡格雷作为替代治疗(证据水平 B);

(3)对于 ACS 后稳定的患者,在他汀类药物治疗的基础上加用依折麦布使 LDL-C 水平进一步降低至 1.38 mmol/L,能够中度减少心血管事件(证据水平 B)。

(4)Ⅱ b 类:糖尿病或代谢综合征合并低 HDL-C 和高 TG 的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗(证据水平 B)。

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编辑: liudeng

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