近日，《药物不良反应杂志》发布了「氨磺必利致白细胞和血小板减少」一文，现整理如下，供大家参考学习。
患者女，32 岁，因多疑、自语自笑、行为紊乱 14 年，加重 1 个月，于 2016 年 2 月 27 日入住湖南省第二人民医院精神科病房。患者自 2001 年 7 月起逐渐出现自语自笑、懒散、打人骂人等行为，常无端怀疑周围人议论甚至加害于她。
2002 年 3 月在外院被诊断为精神分裂症并住院治疗，其后多次（2005 年 9 月、2010 年 4 月、2013 年 3 月）在外院住院治疗，曾服用氯氮平、富马酸喹硫平片（剂量和用药时间不详），每次好转出院后均自行停药，致病情多次复发。家属述患者无特殊家族史及个人病史，无食物及药物过敏史。
入院体格检查：体温 36. 6℃，脉搏 82 次/min，呼吸 20 次/min，血压 115/72 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。意识清楚，时间、空间及人物定向准确，交谈不切题，有言语性幻听，思维联想松弛，有关系妄想和可疑被害妄想，情感反应淡漠，行为怪异，无自知力。
实验室检查 WBC 4. 5 x 109/L，中性粒细胞计数（neutrophil count， NEUT）2. 5 x 109/L，RBC 3.4 x1012/L，Hb 109g/L， PLT 111 x 109/L；凝血功能、血生化指标、尿常规、大便常规未见异常。胸部 X 线片、心电图、腹部超声、心脏彩色多普勒超声、脑电图、脑地形图、视觉诱发电位和颅脑 MRI 等检查均未见异常。
入院当日给予氨磺必利 0. 2 g/d 口服，16d 后逐渐加量至 0. 8 g/d，未联用其他药物。此后患者精神症状逐渐改善，思维联想基本正常，言语性幻听部分消失，妄想大部分动摇，情感反应有所好转，怪异行为减少，自知力部分恢复。用药期间患者无明显不适，故未复查实验室指标。
3 月 23 日复查，WBC 2. 3 x 109/L， NEUT 1. 4 x 109/L，RBC 3.6 x1012/L，Hb 104 g/L，PLT 100 x 109/L，考虑为氨磺必利致白细胞减少，因治疗需要未停用该药，加服鳖肝醇片 100 mg，3 次/d，利可君片 20 mg，3 次/d。 3 月 26 日复查血常规，WBC 2.4 x 109/L，NEUT 1.3 x 109/L，RBC 3. 4 x1012/L，Hb 106 g/ L，PLT 84 x 109/L，给予人粒细胞集落刺激因子注射液 100 μg 肌内注射。
3 月 27 日， WBC 14. 2 x 109/L，NEUT 12. 2 x 109/L，RBC 3. 4 x 1012/L， Hb 106 g/L ， PLT 87 x109/L。继续服用上述口服药物。3 月 29 日，WBC 3. 7 x109/L， NEUT 2. 2 x 109/L， RBC 3. 5 x 1012/L， Hb 108 g/L，PLT 65 x 109/L，诊断：氨磺必利致血小板减少。
3 月 30 日起皮下注射重组人白细胞介素 11 注射液 1. 5 mg/d，连续 7 d。
4 月 6 日复查，WBC 3. 9 x 109/L， NEUT 2. 5 x 109/L， RBC 3.3 x1012/L，Hb 101 岁 L， PLT 113/109/L。考虑多数抗精神病药物均可引起 WBC 或 PLT 短暂异常，本例患者应用氨磺必利疗效较好，故未停药。
4 月 17 日（服用氨磺必利第 51 天）复查，WBC 2. 7 x 109/L， NEUT 1. 4 x 109/L， RBC3.5 x 1012/L，Hb 106岁 L，PLT 109 x 109/L，患者精神病性症状无明显波动，但自诉白天偶感倦怠乏力、头昏头痛，均可在半小时内自行缓解，无呕吐、稗倒等表现，考虑系氨磺必利导致白细胞和血小板减少所致。
4 月 18 日起按 0. 8 g/d，0. 6 g/d，0. 4 g/d，0. 2 g/d，0. 1 g/d 逐步将氨磺必利减量，同月 23 日停用氨磺必利，改为口服奥氮平 2. 5 mg/d ， 5 d 后将奥氮平逐渐加量至 20 mg/d，同时继续服用鳖肝醇片 100 mg，3 次/d，利可君片 20 mg，3 次/d。
5 月 5 日复查：WBC 4. 1 x109/L， NEUT 2. 4 x 109/L， RBC 3. 6 x 1012/L， Hb 112 g/L，PLT 100 x 109/L。患者幻觉、妄想等精神病性症状明显好转，于 5 月 6 日出院。嘱患者出院后继续服用鳖肝醇片和利可君片 5 d。
5 月 10 日患者门诊复查，WBC 4.3 x 109/L，NEUT 2.4 x109/L，RBC 3.7 x1012/L，Hb 112 g/L，PLT 111 x 109/L；骨髓穿刺检查结果正常。
5 月 21 日门诊复查， WBC 4. 2 x 109/L，NEUT 2. 4 x 109/L， RBC 3. 6 x 1012/L， Hb 111 g/L，PLT 110 x109/L。
讨论本例患者服用氨磺必利前 WBC ， NEUT 和 PLT 均正常。用药 26 d 后 WBC 和 NEUT 持续降低，用药 29 d 后 PLT 降低。给予升白细胞、升血小板药物并停用氨磺必利、换用奥氮平治疗 18 d 后，WBC， NEUT 和 PLT 均恢复正常。提示白细胞和血小板减少均与氨磺必利有关。
氨磺必利是一种新型抗精神病药，对边缘系统多巴胺 D2 、D3 受体有高度选择性，对突触前多巴胺 D2、D3 受体有特异性阻断作用，对精神分裂症阳性和阴性症状均有较好的疗效。其常见不良反应有失眠、焦虑、锥体外系症状、心律失常、恶心呕吐、血脂升高、血催乳素升高等。
Yalcin 等报道 1 例精神分裂症患者服用氨磺必利后出现粒细胞减少，换用阿立哌唑后恢复正常。Sarkhel 等报道氨磺必利可引起巨细胞性贫血。梁瑞华等报道 1 例患者服用氨磺必利 0. 3 g/d，25 d 后出现白细胞减少症，停用该药并对症处理后好转。本例患者在服用氨磺必利第 26 天开始出现白细胞减少，给予对症治疗、将氨磺必利减量并停用后 WBC 逐渐恢复至正常，与梁瑞华等的报道类似。
药物致粒细胞减少的机制可能与其直接作用于骨髓、影响细胞代谢和生长发育，以及患者对特定药物的过敏反应或免疫反应致白细胞破坏或溶解引起粒细胞减少有关。
检索 2000 年 1 月至 2016 年 12 月 PubMed 与 CNKI 收录的文献，尚未发现氨磺必利致血小板减少的报道，本例患者用药 1 个月后出现血小板减少，经对症治疗并停用氨磺必利后 PLT 逐渐恢复至正常，停用氨磺必利 16 d 后行骨髓穿刺检查结果未见异常，考虑氨磺必利致血小板减少并非因其抑制骨髓，可能与破坏血小板结构有关。致血小板减少的药物包括化疗药、奎尼丁、丙戊酸盐、抗菌药、抗精神病药等，一般停药后 PLT 能恢复至正常水平困。
本例患者出现血小板减少的时间晚于粒细胞减少，可能是与血小板平均寿命（7～14 d）长于粒细胞（1～2 d）有关。粒细胞和血小板减少均可致机体免疫功能降低，临床可出现倦怠乏力、头晕头痛等症状，本例患者情况即如此。本例患者服用氨磺必利后出现白细胞和血小板减少，临床医师考虑其精神症状在用药控制较好，且多数抗精神病药均可引起类似不良反应，故直至患者出现了乏力、头痛等症状后才停药，临床医师处理上有不当之处。
建议临床医师在应用氨磺必利类抗精神病药物过程中应定期监测患者的血常规，一旦出现问题，应及时调整治疗方案并给予对症治疗，不应待患者出现临床症状后再采取有关措施。
注：本文发布于《药物不良反应杂志》2017 年 4 月第 19 卷第 2 期。
