近日，《药物不良反应杂志》发布了「超剂量服用丙戊酸钠及齐拉西酮致急性中毒」一文，现整理如下，供大家参考学习。
患者男，45 岁，因被发现昏迷、呼之不应 1 h，于 2015 年 8 月 6 日人我院重症医学科。约 1 h 前家属发现患者呼之不应，未见四肢抽搐及大小便失禁，无口吐白沫，家属怀疑其自行口服丙戊酸钠缓释片 96 片共 48 g（0.5 g/片）和齐拉西酮胶囊 20 余粒约 400 mg（20 mg/粒），遂急送患者就医。
患者既往有 10 余年吸毒史，吸毒后出现精神躁狂，在其母亲监护下遵医嘱长期口服丙戊酸钠缓释片 0. 5 g，2 次/d，齐拉西酮胶囊 40 mg，2 次/d，症状控制尚可。患者无其他疾病、手术、外伤史及食物、药物过敏史。
人院体格检查: 体温 36. 5℃，脉搏 102 次/min ，自主呼吸 0 次/min，血压 145/105 mmHg（1 mmHg = 0. 133 kPa）。呈浅昏迷，呼之不应。双侧瞳孔等大等圆，直径 3. 0 mm，对光反射灵敏。四肢及颈部肌张力低下（2 级），肌力正常，病理征未引出。双肺呼吸音粗。余未见异常。初步诊断：药物中毒致精神障碍。
入院后立即给予气管插管接呼吸机辅助呼吸、洗胃，甘油灌肠剂 110 ml 灌肠，静脉滴注醋酸钠林格注射液 1000 ml、转化糖电解质 1000 ml，并给予利尿（静脉注射吠塞米 20 mg）、促醒（静脉滴注纳洛酮 4 mg）、护胃（静脉滴注兰索拉哇 40 mg）等对症支持治疗。
约 2 h 后患者呼之能应，实验室检查示呼吸机辅助呼吸状态下动脉血氧分压 292 mmHg，乳酸 5.7 mmol/L，D-二聚体 7. 8 mg/L，血浆纤维蛋白降解产物（fibrin degradation product ， FDP）45 mg/L；血常规、血氨、降钙素原、肝肾功能、心肌酶谱、肌钙蛋白、电解质均在正常范围，大便隐血试验阴性。
入院 24 h 动脉血气监测示呼吸机辅助呼吸状态下动脉血氧分压 98 mmHg，乳酸 1. 7 mmol/L ， D-二聚体 2.2 mg/L，FDP 19 mg/L，心肌酶谱、肝肾功能、血常规、血氨无明显变化，拔除气管插管。
入院 48 h 后患者神志恢复，可配合指令动作，但仍嗜睡。
入院第 4 天颅脑 MRI 示右侧顶叶皮层下有点状影，考虑急性缺血性病变。胸腹部 CT 检查未见异常，排除器质性病变及脑血管意外。
入院第 5 天呼吸睡眠监测结果示患者存在中度睡眠呼吸暂停-低通气综合征，以阻塞型为主，重度夜间睡眠低氧血症。同日明确诊断：药物中毒。继续补液、利尿、护胃治疗。
入院第 7 天，患者肌张力恢复正常（0 级），偶有轻度嗜睡，能正确回答问题，入院第 13 天患者家属要求出院，转至当地精神病院继续治疗。
讨论本例患者神志恢复后述发病前单次口服丙戊酸钠缓释片 96 片（48 g）及齐拉西酮约胶囊 20 余粒（> 400 mg），远超丙戊酸钠最大日剂量（3 g/d）及齐拉西酮最大日剂量（160 mg/d），其肌张力低下、昏迷和呼吸功能障碍为丙戊酸钠和齐拉西酮中毒所致。
丙戊酸钠用于治疗癫痈及双相情感障碍相关躁狂发作，有效血药浓度为 50～125 mg/L。服用过量丙戊酸钠出现的中毒症状包括中毒性脑病、反射低下、瞳孔缩小、呼吸功能障碍和代谢性酸中毒等。出现中毒性脑病者可伴不同程度的意识障碍，一般经洗胃、导泻、气管插管、利尿、补液、吸氧等救治，2～16 d 内中毒症状可消失。
丙戊酸钠致脑病的机制可能与该药在体内分布有关，丙戊酸盐口服吸收后大部分分布于血液，脑脊液中丙戊酸盐浓度与血浆游离药物浓度接近。丙戊酸钠与血浆蛋白结合率达 90%，且蛋白结合率与剂量相关并可饱和，大剂量丙戊酸钠可致血浆蛋白饱和，游离的丙戊酸钠可通过脑脊液进人中枢神经系统，高浓度丙戊酸钠蓄积是导致神经毒性的重要原因。
齐拉西酮为非典型抗精神病药，过量服用后可出现锥体外系症状，如嗜睡、震颤、焦虑、头颈部感觉迟钝、癫痈发作或肌张力障碍等。本例患者治疗初期表现为昏迷，重度嗜睡，治疗 7 d 后肌张力有所改善，仍有轻度嗜睡，与杨叶茂等的报道类似。
丙戊酸钠在体内通过葡萄糖醛酸化和 β-氧化转化后通过尿液排泄，因此可通过补液、利尿等措施加速药物代谢。齐拉西酮代谢产物 66% 经粪便、20% 经尿液排泄，导泻和利尿均可加速齐拉西酮代谢产物的排出。本例患者人院时呈昏迷状态，无自主呼吸，经呼吸机辅助呼吸、洗胃、灌肠、补液、利尿等处理后成功获救。
注：本文发布于《药物不良反应杂志》2017 年 2 月第 19 卷第 1 期。
