近日，《药物不良反应杂志》发布了「胰岛素剂量换算错误致低血糖昏迷」一文，现整理如下，供大家参考学习。
1 例 79 岁女性 2 型糖尿病患者医嘱给予生物合成人胰岛素注射液 ［诺和灵 R 3 ml：300 U(笔芯)］ 8 U、三餐前皮下注射。因无配套注射笔，护士使用普通胰岛素注射器 (规格：40 U/ml，0.2 ml 含普通胰岛素注射液 8 U) 代替诺和灵 R 注射笔，并根据以往使用普通胰岛素注射器的经验抽取并给患者注射了 0.2 ml 诺和灵 R(含诺和灵 R 20 U)。
约 4 h 后患者出现大汗、昏迷、呼之不应，指尖血糖 2.8 mmol/L，立即静脉注射 50% 葡萄糖 40 ml。约 10 min 后患者指尖血糖为 4.4 mmol/L；约 70 min 后患者神志恢复，指尖血糖为 6.0 mmol/L。
注：本文发布于《药物不良反应杂志》2017 年 4 月第 19 卷第 2 期。
