糖皮质激素因其不良反应的影响，其一直存在疗效性和安全性等争议。但因其抗炎、抗毒和抗休克等作用而普遍应用于各种呼吸系统疾病。
本期问答：糖皮质激素是哪些呼吸疾病的良药?
治疗哮喘的给药途径是什么？一般使用哪几种糖皮质激素？
在用糖皮质激素治疗变应性支气管肺曲霉病（ABPA）时具体的给药途径是什么？给药量是多少？
除此之外，糖皮质激素还是哪些呼吸疾病的良药?
参考答案
支气管哮喘
糖皮质激素是治疗哮喘最主要的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。吸入型糖皮质激素（ICS）是长期治疗持续性哮喘的首选药物（1）。急性发作病情较重的哮喘或重度持续（4 级）哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者应早期口服糖皮质激素，以防止病情恶化。
一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙等。对于糖皮质激素依赖型哮喘，可采用每日或隔日清晨顿服给药的方式，以减少外源性激素对脑垂体-肾上腺轴的抑制作用。严重急性哮喘发作时，应经静脉及时给予大剂量琥珀酸氢化可的松或甲泼尼龙。
无糖皮质激素依赖倾向者，可在 3～5 天内停药；有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量。地塞米松抗炎作用较强，但由于血浆和组织中半衰期长，对脑垂体-肾上腺轴的抑制时间长，故应尽量避免使用或不宜较长时间使用。
慢性阻塞性肺病（COPD）
COPD 是一种以持续气流受限为 特征的疾病，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒所导致的慢性炎症反应性增高有关。COPD 主要累及肺，病程可分为急性加重期和稳定期。COPD 急性加重期患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素（2），激素的剂量要权衡疗效及安全性。
ICS 用于 COPD 稳定期疗效显著，国内外指南（2、3）推荐 ICS 作为 COPD 稳定期的首选药物。COPD 稳定期长期规律 ICS 适用于第一秒用力呼气容积（FEV1）< 50% 预计值并且有临床症状以及反复加重的 COPD 患者。这一治疗可减少急性加重频率，改善生活质量。
结节病
结节病是一种原因未明的全身多脏器和组织的肉芽肿性疾病，胸内淋巴结和肺部的结节病最常见。有症状的Ⅱ期和Ⅲ期肺部结节病时，可使用糖皮质激素。累及重要器官者，常用泼尼松 40～60 mg/d，每 4 周将每天剂量减少 10 mg，减量至 20 mg/d 后，缓慢减量，可以采用隔天一次顿服的方法，总疗程 1 年以上。用药期间定期胸部 X 线检查，复查肺功能及血清血管紧张素转换酶测定，判断治疗是否有效。
嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）
EB 是一种以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，又称非哮喘性嗜酸性粒细胞支气管炎临床常表现为慢性咳嗽，诱导痰中嗜酸性粒细胞增多。EB 对糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳嗽很快消失或明显减轻。建议首选 ICS 治疗，持续应用 8 周以上。初始治疗可联合应用泼尼松口服每天 10～20 mg，持续 3～5 d（4）。
变应性肉芽肿性血管炎
变应性肉芽肿性血管炎又称为 Churg-Strauss 综合征。糖皮质激素是治疗 CSS 的主要药物，能使 80% 以上患者的症状缓解。轻至中度患者通常应用泼尼龙 1 mg/kg/d，3～6 个月内逐渐减量，在减量过程中有 25% 患者复发，因此，多数患者需要终身小剂量激素维持。
吸入激素和长效支气管扩张剂联合应用可以缓解哮喘症状，减轻气道炎症，但不能完全替代口服激素治疗。对常规剂量糖皮质激素治疗反应不好或或病情严重的患者可以采用静脉给予大剂量激素或联合细胞毒性药物。通常予甲泼尼龙 1 g/d，连续 3d 后改为泼尼龙 40～60 mg/d，病情控制后逐渐减量并以小剂量维持治疗（5）。
变应性支气管肺曲霉病（ABPA）
ABPA 是一种因易感宿主对寄生于支气管内的烟曲菌过敏反应（Ⅰ型、Ⅲ型变态反应），由免疫介导的炎症性支气管和间质性肺疾病。ABPA 在急性发作期有喘息、发热、咳嗽、咳痰及咯血等症状，慢性期表现为肺纤维化和支气管扩张。
糖皮质激素可以减少肺部浸润及支气管痉挛，并降低外周血嗜酸粒细胞计数和血清 IgE 水平。进行性肺部破坏或症状反复的患者需要长期服用激素。泼尼龙 0.5 mg/kg/d，连续 2 周，两周后改为隔日给药，口服 6～8 周，再逐渐减量，疗程约 3～6 个月（6）。ICS 可减少口服激素用量，同时需抗曲菌治疗。
特发性肺纤维化（IPF）
IPF 是指特发性间质性肺炎中病理表现为寻常型间质性肺炎的一种类型，病变局限于肺部，引起弥漫性肺纤维化，导致肺功能损害和呼吸困难。特发性肺纤维化急性加重是指在 IPF 的基础上出现不明原因的临床急进恶化。
IPF 目前推荐的治疗方案是糖皮质激素、硫唑嘌呤及 N-乙酰半胱氨酸三者联用方案，但是 2011 年美国胸科学会和欧洲呼吸学会等机构联合发表的《特发性肺纤维化诊断和治疗循证指南》（7）并不推荐上述联用方案，认为只可停止症状进展或改善症状，无法逆转 IPF 的纤维化过程，仅被推荐用于小部分病情急速进展者。
弥漫性泛细支气管炎
弥漫性泛细支气管炎以两肺弥漫性呼吸性细支气管为中心的细支气管及其周围炎症为主要病理表现，主要表现为咳嗽、咳痰及活动后气短。长期、小剂量使用红霉素等大环内酯类药物是治疗本病的首选。糖皮质激素可以暂时改善临床症状、但不能维持疗效，而抗生素的频繁使用，往往导致铜绿假单胞菌感染的反复出现，因此除非有严重的支气管痉挛及重症呼吸衰竭，一般不主张用糖皮质激素，尤其对有感染的患者，有害而无利。
肺出血-肾炎综合征
本综合征以肺弥漫性出血、肺泡内纤维素沉着和肾小球肾炎为特征，病因不明，多数认为是自身免疫性疾病。糖皮质激素应尽早使用，一般应用泼尼松 40～60 mg/d，若条件许可，可根据血清中抗肾小球基底膜抗体及抗中性粒细胞胞浆抗体滴度确定疗程，泼尼松维持疗法可在该滴度转阴 6 个月停止。大剂量甲泼尼龙（1～2 g/d）对危及生命的肺出血有效，3 天后改为常规剂量 （8）。
参考文献
1. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中国支气管哮喘防治指南 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2013,36(5):331-336.
2. 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组．慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013 年修订版）［J］．中华结核和呼吸杂志,2013,36( 4) : 255-264．
3. The Global Strategy for the Diagnosis. Managementand Prevention of COPD, Global Initiative for ChronicObstructive Lung Disease ( GOLD ) 2015[EB / OL]．
4. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南 (2015)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39(5): 323-354.
5. Guillevin L,Cohen P,Gayraud M,et al. Churg Strauss syn-drome:clinical study and long-term follow-up of 96 patients[J]. Medicine,1999,78(1):26-37.
6. 中华医学会呼吸病学分会感染学组, 中华结核和呼吸杂志编辑委员会． 肺真菌病诊断和治疗专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30 (11) :821-834．
7. Raghu G, Collard HR, Egan JJ, et al. An officialATS / ERS / JRS / ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management[J]. Am J Respir Crit Med,2011,183(6) : 788-824．
8. 陈素芹, 高海燕, 王锋. 糖皮质激素在呼吸系统疾病中的应用进展 [J]. 江苏医药,2010,36(17): 2073-2076.
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