人用医药产品委员会的积极意见基于 PIONEER AF-PCI IIIb 期临床研究，其结果表明在接受经皮冠状动脉介入术后需要抗凝和抗血小板治疗的房颤患者中，与使用维生素 K 拮抗剂相比，拜瑞妥显著降低有临床意义的出血比例。[1]
PIONEER AF-PCI 是第一个非维生素 K 拮抗剂类口服抗凝药在这类人群中进行的随机试验
欧盟的最终决定预计在 2017 年年底公布
拜耳公司宣布：欧洲药品管理局（EMA）人用医药产品委员会（CHMP）推荐批准口服 Xa 因子抑制剂拜瑞妥 ®（利伐沙班）的说明书更新，利伐沙班 15 mg 每天一次与 P2Y12 抑制剂联合用于接受经皮冠状动脉介入术后需要抗凝和抗血小板治疗的房颤患者。欧盟的最终决定预计在 2017 年年底公布。
「房颤合并支架置入的患者是血栓的高风险人群，需要抗凝治疗。CHMP 的积极意见是改善这些患者治疗的重要一步。」拜耳处方药事业部医学事务与药物警戒总监 Michael Devoy 博士说：「现有治疗方案增加出血风险，因此 PIONEER AF-PCI 研究发现与维生素 K 拮抗剂相比，15 mg 每天一次利伐沙班与单一抗血小板药物联合治疗能够显著降低有临床意义出血 41% 特别令人鼓舞。」
房颤是全球最常见的心律失常，大概影响 3350 万人 [2]。这些患者中大概 20-40% 同时合并冠状动脉疾病，可能需要接受经皮冠状动脉介入术 [3,4]。5-15% 的房颤患者需要通过经皮动脉介入术放置支架 [5]。这些患者的血栓风险增高，可能导致严重后果，包括卒中、心梗或支架血栓 [4,6]。
CHMP 的积极意见基于 PIONEER AF-PCI IIIb 期临床研究，数据发表在 2016 年 12 月的《新英格兰医学杂志》上，其结果表明在接受经皮冠状动脉介入术后需要抗凝和抗血小板治疗的房颤患者中，15 mg 每天一次利伐沙班联合单药抗血小板治疗，与维生素 K 拮抗剂联合双联抗血小板治疗方案相比，在为期 12 个月的随机治疗中显著降低有临床意义的出血 41%（相对危险降低；相当于绝对危险下降 9.9%）。从疗效角度而言，三种治疗方案的心血管死亡、心肌梗死和卒中事件无显著统计学差异。
PIONEER AF-PCI 研究结果是第一个公布的在这类患者群体中应用非维生素 K 拮抗剂类口服抗凝药的临床试验结果，PIONEER AF-PCI 试验再次扩展利伐沙班的大规模研究，目前包括利伐沙班临床试验和真实世界研究在内涉及的患者已经超过 275000 名。
关于 PIONEER AF-PCI 研究 [7]
PIONEER AF-PCI 研究是一个开放标签，随机的 IIIb 期临床试验，考察两个利伐沙班剂量与调整剂量维生素 K 拮抗剂治疗策略在经皮冠状动脉介入术放置支架后非瓣膜性房颤患者中的安全性，该研究在全球 26 个国家纳入 2124 名患者。
研究的主要终点是有临床意义的出血发生率，定义为在为期 12 个月的随机治疗中，综合考虑心肌梗死溶栓治疗后大出血、心肌梗死溶栓治疗后小出血和需要医疗救治的出血。所有患者按照 1：1：1 的比例随机分为 3 个治疗组：
组 1：利伐沙班 15 mg 每天一次（或者对于中度肾功能不全患者 [CrCl: 30 – 50 ml/min]10 mg od）加氯吡格雷（或普拉格雷或替格瑞洛），共 12 个月。
组 2：利伐沙班 2.5 mg 每天两次联合双联抗血小板治疗，包括低剂量乙酰水杨酸+氯吡格雷（或普拉格雷或替格瑞洛），治疗时间预先设定为 1、6、12 个月（由研究者决定）；其后，接着接受利伐沙班 15 mg 每天一次（或者对于中度肾功能不全患者 10 mg od）联合低剂量乙酰水杨酸治疗直至 12 个月。
组 3：三联治疗，包括调整剂量维生素 K 拮抗剂（目标 INR 在 2.0-3.0）联合双抗（同组 2）），治疗时间预先设定为 1、6、12 个月（由研究者决定）；其后，接着接受调整剂量维生素 K 拮抗剂（目标 INR 在 2.0-3.0）联合低剂量乙酰水杨酸直至 12 个月。
PIONEER AF-PCI 研究表明 15 mg 每天一次利伐沙班联合单药抗血小板治疗，与维生素 K 拮抗剂联合双联抗血小板治疗方案相比，在为期 12 个月的随机治疗中显著降低（16.8% vs 26.7%; HR 0.59; 95% CI 0.47-0.76; p<0.001）有临床意义的出血 41%（相对危险降低）。利伐沙班每天两次，每次 2.5 mg 联合双联抗血小板治疗，与维生素 K 联合双联抗血小板治疗相比，在为期 12 个月的随机治疗中降低有临床意义的出血 37%（相对危险降低），也达到了统计学意义上的显著性 (18.0% vs 26.7%; HR 0.63; 95% CI 0.50-0.80; p<0.001)。从疗效角度而言，三种治疗方案的心血管死亡、心肌梗死和卒中事件无显著统计学差异。
另外，一个 PIONEER AF-PCI 研究的亚分析同时发表在《循环》杂志上，结果表明，与服用维生素 K 拮抗剂的患者相比，两个利伐沙班治疗组因不良反应（出血、心血管因素或其他因素）而导致的全因死亡或再入院治疗的比例都显著降低。利伐沙班 15 mg 每天一次组全因死亡或重新入院比例为 34.9%(p = 0.008)，利伐沙班 2.5 mg 每天两次组为 31.9%(p = 0.002)，而维生素 K 拮抗剂组为 41.9%。如果仅看再院比例，两个利伐沙班治疗组全因再院率都降低，利伐沙班 15 mg 每天一次组为 34.1%(p = 0.005)，利伐沙班 2.5 mg 每天两次组为 31.2%(p = 0.001)，而维生素 K 拮抗剂组为 41.5%。
参考文献：
1. C. Michael Gibson, M.D. et al. N Engl J Med 2016; 375:2423-2434
2. Chugh SS, Havmoeller R, Narayanan K, et al. Arrhythmia/Electrophysiology. Circulation. 2014: 129-837- 847
3. The AFFIRM Investigators. Baseline characteristics of patients with atrial fibrillation: the AFFIRM Study. American Heart Journal 2002;143:991–1001
4. Carpodanno D, Angiolillo DJ. Management of Antiplatelet and Anticoagulant Therapy in Patients With Atrial Fibrillation in the Setting of Acute Coronary Syndromes or Percutaneous Coronary Interventions. Circulation: Cardiovascular Interventions 2014;7:113–124
5. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. Eur Heart J 2016:doi:10.1093/eurheartj/ehw210
6. Sherwood et al. JACC Cardiovasc Interv. 2016 Aug 22;9(16):1694-702
7. C. Michael Gibson, M.D. et al. N Engl J Med 2016; 375:2423-2434
