看过这篇文章 常用的 8 种止血药物都记住了

2017-08-28 10:26 来源:丁香园 作者:A-Dong
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支气管扩张合并咯血是临床常见危急重症,虽然支气管动脉栓塞术对该病有确切疗效,但药物治疗仍不失为首选方法。临床上供选择的止血药物不少,但对于刚进入临床的医生来说遇到咯血病例难免会感到心慌。

发帖求助:支扩咯血该如何用药?

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遇到咯血:掌握急诊处理三原则

咯血最主要是由呼吸系统疾病引起,以肺结核、支气管扩张、肺癌和肺炎四种疾病为最常见。

病因密切关系到大咯血病人急救方法选择,在考虑病因时,应系统分析、个体化对待。

1. 明确患者是否有窒息危险,并做好相应急救准备;

2. 明确患者是否存在心和(或)肺功能衰竭或者潜在的衰竭;

3. 咯血的定性、定量、定位诊断,通过病史询问、认真体检、相应的辅助检查以确定。

在对咯血为主要症状的病因诊断中,临床医师通常应遵循从无创到有创的诊断程序原则。

目前针对大咯血的急诊处理基本纲目可简单归纳为:

一条线索:急诊 ICU 监护下的窒息防治是贯穿急诊前后处理的线索;

两个中心:急诊诊断以明确出血部位为中心,急诊治疗以止血为中心;

三项原则:个体化原则,病因治疗原则,联合用药原则。

如不能及时止血,应根据条件,积极选择急诊内镜、介入治疗或者手术切除。而止血后仍应继续 ICU 监护,防止大咯血再发及突发窒息,及时转专科病因治疗。

咯血别慌:教你「玩转」止血药

鉴于临床上的咯血多由支气管或肺血管破裂所致,故咯血药物治疗的选择以垂体后叶素、催产素及血管扩张剂为主,其它止血药一般只作为咯血的辅助治疗药物。

1. 垂体后叶素 

是垂体后叶的水溶性成分,内含催产素及加压素,其中加压素具有强烈的缩血管作用,可使肺毛细血管、小动脉、小静脉收缩,肺内血流量锐减,肺静脉压下降;破裂血管血流缓而形成血凝块止血。因半衰期短需持续滴注维持止血效果。

用法:一般以 5 ~10 U 垂体后叶素, 加 25% 葡萄糖液 20 ~ 40 mL,缓慢静脉注射(微泵输注);以 10~20 U 垂体后叶素, 加入 5% 葡萄糖液 250~500 mL,缓慢静脉滴注维持,至咯血停止 1~2 d 后停用。

注意事项:用药期间需严格掌握药物剂量和滴速, 并观察患者有无头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意、血压升高等不良反应,并予以相应处理。对患有冠心病、高血压、动脉粥样硬化症、心力衰竭者及妊娠妇女均应慎用或忌用。

2. 催产素

系脑垂体后叶素成分之一,但不含加压素,故对高血压、动脉硬化伴咯血者比用垂体后叶素安全,且不良反应少。其机制是直接扩张血管,减少回心血量。

用法:催产素 10~20U,加入 5% 葡萄糖液 250 ~ 500 mL 中静脉滴注,每日 2 次,起效后改每日 1 次,维持 3 d,可明显减少对心血管系统的副反应。

注意事项:妊娠合并咯血者禁用。

3. 酚妥拉明 

酚妥拉明作为短效α-受体阻滞剂,同时具有突触前α2 受体阻断作用和突触后α1 受体阻断作用,并对血管平滑肌有直接松弛作用。其对动、静脉均具有扩张效果,但对小动脉扩张作用更强,可减轻心脏的前、后负荷,降低肺动脉压及周围阻力。这便为酚妥拉明应用于支气管扩张咯血的治疗提供了可能性。

用法:可用 10 ~ 20 mg 加入 5% 葡萄糖液 250 ~ 500 mL 中静脉滴注, 每日 1 次, 连用 5 ~ 7 d。

注意事项:用药时需卧床休息, 注意观察血压、心率、心律等变化, 并酌情调整剂量和滴速。

4. 普鲁卡因

可降低肺循环压力。

用法:一般给予 50 m g, 加 25% 葡萄糖液 20 ~40 mL,静脉注射, 视病情需要 4~ 6 h 重复 1 次;或以 300~500 mg,加入 5% 葡萄糖液 500 mL, 静脉滴注, 每日 1~2 次。

注意事项:使用前应作皮试,过敏者禁用。注射剂量过大、注射速度过快, 可引起颜面潮红、谵妄、兴奋和惊厥。

5. 6-氨基己酸(EACA)

通过抑制纤维蛋白的溶解,起到止血作用。

用法:可将 6-氨基己酸 4~6 g 加入 5% 葡萄糖液 250 mL,静脉滴注, 每日 1~2 次。

6. 止血芳酸(氨甲苯酸、PAMBA)

为促凝血药物,通过抑制纤维蛋白的溶解,起到止血作用。

用法:可将止血芳酸 100 ~ 200 mg,加 25% 葡萄糖液 20 ~ 40 mL,缓慢静脉注射,每日 1 ~ 2 次;或 200 mg 加入 5% 葡萄糖液 250 mL,静脉滴注,每日 1 ~ 2 次。

7. 酚磺乙胺(止血敏) 

能增强毛细血管抵抗力,降低毛细血管通透性,并能增强血小板聚集性和粘附性,促进血小板释放凝血活性物质,缩短凝血时间而达到止血效果。

用法:可用酚磺乙胺 0.25 ~ 0.50 g, 肌肉注射, 每日 2 次;或酚磺乙胺 0. 25 g 加 25% 葡萄糖液 40 mL,静脉注射, 每日 1 ~ 2 次,或酚磺乙胺 1 ~ 2 g 加入 5% 葡萄糖液 500 m L,静脉滴注,每日 1 次。

8. 立芷雪

由巴西矛头蝮蛇的蛇毒中分离提纯的血凝酶。可用于需减少流血或止血的各种医疗情况。

用法:可静脉注射、肌内注射、皮下注射, 也可局部使用, 成人每日用量 1 ~ 2 kU, 儿童 0. 3 ~ 1.0 kU。有文献报道,血凝酶仅用于毛细血管出血相关的止血,如果大的静脉或动脉出血最好其他方式止血。

9. 其它药物 

奥曲肽:奥曲肽广泛用于上消化道大出血,但用于治疗大咯血的机制未明。推测可能主要与其减少内脏血流量和降低肺循环压力有关;其次奥曲肽具有激素活性,亦可维持细胞膜的稳定性,具有高效、安全、使用方便等特点,尤其对高血压、冠心病及内科常规止血药物治疗无效,而患者又不耐受手术或创伤治疗时应用价值更大。

安络血:可增强毛细血管对损伤的抵抗力, 稳定血管及其周围组织中的酸性黏多糖, 降低毛细血管的通透性, 增强受损毛细血管端的回缩作用, 使血块不易从管壁脱落, 从而缩短止血时间而达到止血效果。

维生素 K1:参与凝血酶原的合成, 鱼精蛋白作为肝素拮抗剂, 也用于有凝血功能障碍和肝功能不全的咯血患者。

联合用药:结合病因,个体化选择

目前联合应用药物治疗大咯血已成趋势,但仍要结合病因和个体化选择。联合用药有多种方式。如在酚妥拉明的基础上加用垂体后叶素,两者通过不同的作用机制发挥协同止血作用,有利于减轻治疗过程中的一系列不良反应。

酚妥拉明扩张周围血管与平滑肌的作用拮抗垂体后叶素收缩血管的作用,而垂体后叶素升高体循环血压的作用又拮抗酚妥拉明的降压作用,两者合用起协同作用,从不同机制达到止血效果,不仅迅速,同时也减少了不良反应的发生。

有文献采用循证医学方法,系统评价了酚妥拉明联合垂体后叶素治疗支气管扩张咯血的有效性和安全性。结果显示,酚妥拉明联合垂体后叶素较单用酚妥拉明能提高显效率和有效率,降低无效率;能缩短咯血停止或缓解时间;且未增加胸闷、头晕的发生率。

但研究也存在一些局限:纳入研究都是国内研究,其对研究方法的报道不详尽;纳入文献中给予垂体后叶素和酚妥拉明的剂量并不一致,无法做关于药物不同剂量的分析。

综上所述,酚妥拉明联合垂体后叶素的疗效和安全性还需更多高质量、大样本的试验来加以验证。

编辑: 王妍

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