失眠通常是指患者对睡眠时间和（或）睡眠质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。
失眠根据其表现可分为以下几类：入睡困难（超过 30 min）、熟睡维持障碍（整夜觉醒次数 ≥ 2 次）、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少（通常少于 6 h），同时伴有日间功能障碍。
失眠根据病程分为：急性失眠（＜1 个月)、亚急性失眠（≥ 1 个月，＜6 个月）和慢性失眠（≥ 6 个月）。按病因可分为原发性和继发性两类。
本期问答：各类失眠患者如何精准用药？
治疗失眠的药物主要有哪几大类？各类的代表药物有哪些？
原发性失眠首选哪一类药物？
长期应用镇静催眠药物的慢性失眠患者有何药物治疗原则？
伴有呼吸系统疾病失眠患者推荐使用哪一类药物？
参考答案
治疗失眠的药物主要有以下几类
1. 苯二氮卓受体激动剂（BZRAs）
（1）传统的苯二氮卓类药物（BZDs）
主要药物：三唑仑、艾司唑仑、氟西泮、夸西泮、替马西泮、阿普唑仑、地西泮、劳拉西泮、咪达唑仑
作用机制及特点
非选择性激动 GABAA 上的不同α亚基，兼有镇静、抗焦虑、肌松、抗惊厥作用；可缩短失眠者的睡眠潜伏期、增加总睡眠时间，不良反应有日间困倦、头昏、肌张力减退、跌倒、认知功能减退等；中短效的 BZDs，可能会引起反跳性失眠。持续使用后在停药时可能会出现戒断症状
注：前 5 种获美国 FDA 批准用于失眠治疗，但在国内三唑仑属一类精神药品管理，不推荐用于失眠治疗
（2）新型非苯二氮卓类药物（non-BZDs）
主要药物：唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎来普隆
作用机制及特点
对于 GABAA 上的α1 亚基更具选择性，主要发挥催眠作用；催眠疗效与 BZDs 类似，但由于半衰期短，次日残余效应被最大程度降低，一般不产生日间困倦，产生药物依赖性的风险较传统 BZDs 低，治疗失眠安全有效，长期使用无显著药物不良反应，但可能会在停药后发生一过性的失眠反弹。
注：首选的催眠药物。
2. 褪黑素和褪黑素受体激动剂
主要药物：雷美尔通、阿戈美拉汀
作用机制及特点：褪黑素能通过特异受体介导发挥调节昼夜节律和睡眠的作用；阿戈美拉汀既是褪黑素受体激动剂，同时也是 5-羟色胺 2c（5 HT2c）受体的拮抗剂，所以同时具有抗抑郁和改善睡眠的作用，能够改善抑郁障碍相关的失眠，缩短睡眠潜伏期，增加睡眠连续性。
注：可以作为不能耐受其他催眠药物患者以及已经发生药物依赖患者的替代治疗。
3. 抗抑郁药
（1）三环类
主要药物：阿米替林、氯米帕明和多塞平
作用机制及特点：具有镇静作用，曾用于治疗继发于抑郁的失眠，但此类药物安全性差，目前已被 SSRIs 所替代。
（2）选择性 5-HT 再摄取抑制剂（SSRIs）
主要药物：帕罗西汀、舍曲林
作用机制及特点：并没有特异的催眠作用，但能够通过治疗抑郁和焦虑来改善失眠症状，某些患者在服用时可能加重其失眠症状，一般建议 SSRIs 在白天服用。
（3）5-HT 和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）
主要药物：文拉法辛和度洛西汀
作用机制及特点：机制与不足几乎与 SSRIs 相同。
（4）其他类
主要药物：米氮平、曲唑酮
作用机制及特点：小剂量米氮平（15～30 mg/d) 能缓解失眠症状；小剂量曲唑酮（25～100 mg/d) 具有镇静效果，可以用于治疗失眠和催眠药物停药后的失眠反弹。
常用镇静催眠药物的用法用量及主要适应证
失眠药物治疗的原则及各类型失眠患者的药物选择
把握获益与风险的平衡，遵循治疗原则的同时兼顾个体化原则；注意同时治疗原发或伴发疾病；药物治疗同时建立健康的睡眠习惯。
1. 原发性失眠：首选短效 BZRAs，如唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎来普隆（Ⅱ级推荐）。如首选药物无效或无法依从，更换另一种短-中效 BZRAs 或褪黑素受体激动剂（Ⅱ级推荐）。
2. 长期应用镇静催眠药物的慢性失眠患者：不提倡药物连续治疗，提倡 non-BZDs 药物间歇治疗（推荐每周 3～5 次）或按需治疗，同时建议每 4 周进行 1 次评估（Ⅲ级推荐）。抗组胺药物、抗过敏药物及其他辅助睡眠的非处方药不适用慢性失眠的治疗。
3. 老年患者：首选非药物治疗手段，如睡眠卫生教育，尤其强调接受认知行为治疗（Ⅰ级推荐）。当针对原发疾病的治疗不能缓解失眠症状或无法依从非药物治疗是，可以考虑药物治疗，推荐应用 non-BZDs 药物或褪黑素受体激动剂（Ⅱ级推荐），用药期间密切注意药物不良反应。
4. 妊娠期及哺乳期失眠患者：妊娠期妇女使用镇静催眠药物的安全性缺乏资料，唑吡坦在动物实验中没有致畸作用，必要时可以短期服用（Ⅳ级推荐）；哺乳期应用镇静催眠药物以及抗抑郁药需谨慎，避免药物通过乳汁影响胎儿，推荐非药物干预手段治疗失眠（Ⅰ级推荐）。
5. 围绝经期和绝经期失眠患者：首先鉴别和处理此年龄组中影响睡眠的常见疾病，如抑郁障碍、焦虑障碍和睡眠呼吸暂停综合症等，依据症状和激素水平给予必要的激素替代治疗，失眠症状处理与普通成人相同。
6. 伴有呼吸系统疾病失眠患者：BZDs 由于其呼吸抑制等不良反应，在 COPD、睡眠呼吸暂停低通气综合征患者中慎用；no-BZDs 受体选择性强，次晨残余作用发生率低，使用唑吡坦和佐匹克隆治疗稳定期的轻、中度 COPD 的失眠患者尚未发现有呼吸功能不良反应的报道，但扎来普隆对伴呼吸系统疾病失眠患者疗效尚未确定。褪黑素受体激动剂雷美尔通可用于治疗睡眠呼吸障碍合并失眠的患者，但需进一步的研究。
7. 共病精神障碍失眠患者：控制原发病同时治疗失眠症状。伴焦虑和抑郁症状的失眠患者，可添加具有镇静作用的抗抑郁药，如多塞平、曲唑酮、米氮平或帕罗西汀（Ⅱ级推荐）。BZRAs 或褪黑素受体激动剂可以与抗抑郁药联合应用（Ⅱ级推荐）。精神分裂症患者存在失眠时，应选择抗精神病药物治疗为主，必要情况下辅以镇静催眠药物治疗失眠。
参考文献：
1. 中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组. 中国成人失眠诊断与治疗指南. 中华神经外科杂志，2012 Jul;45(7):534-540
2. 詹淑琴，沈扬，王玉平，等. 米氮平治疗抑郁症患者的早期睡眠多导图改变. 中华神经外科杂志，2008,41:766-769.
3. 季建林，刘文娟，张宁，等. 帕罗西汀合并唑吡坦对抑郁症伴失眠患者的治疗效果：多中心合作随机对照研究. 中华医学杂志，2007,87:1585-1589.
4. 尹贞云，赵忠新. 镇静催眠作用药物对失眠患者睡眠结构的影响. 中华神经科杂志，2010,41:69-71.
5. Srinivasan V,Pandi-Perumal SR,Trahkt I,et al.Melatonin and melatonergic drugs on sleep:possible mechanisms of action.Int J neurosci,2009,119:821-846.
6. 赵忠新，吴惠涓. 成人失眠的诊断与治疗：重视心理行为和药物的综合干预-2012 版中国成人失眠诊断与治疗指南解读. 中华医学信息导报，2012,27（21）：19-20.
7. Krishnan P,Hawranik P.Diagnosis and management of geriatric insomnia:a guide for nurse practitioners.J Am Acad Nurse Pract,2008,20:590-599.
8. Staner L.Comorbidity of insomnia and depression.Sleep Med Rew,2010,14:35-46.
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