根据论著和比较权威的文献整理了一些孕中晚期药物引产催产的方法，请大家一起讨论。
引产和催产，概念需分清
首先明确概念问题，发现临床中很多医生对催产引产的具体定义还不是很清楚。
1. 引产：因母亲或胎儿需要，需要通过人工方法诱发子宫收缩而终止妊娠，以 28 周为限分为中期引产和晚期引产，主要是治疗母亲有严重的合并症或胎儿宫内有危险不适合继续妊娠的情况，也包括胎儿畸形、死胎等致死性引产。[1]
2. 催产：指临产后因宫缩乏力，以人工方法促进宫缩加速分娩的情况。
3. 两者概念上重要的区别是是否已经临产，简单的说未临产的处理就叫［引产」，临产后的处理叫［催产」。
引产也好催产也好，成功的前提就是宫颈的成熟度，宫颈评分 ≥ 7 分处理的效果才好，如何促宫颈成熟呢？理想的促宫颈成熟方法应与自然成熟过程相似，不会引发子宫过度收缩，不影响子宫血流量，不危机胎儿和母亲安全，下表为常用方法[1]
各种引产方法盘点
实际临床工作中我们会碰到很多复杂情况的引产，下面就常见情况做一下总结。
1.致死性引产：依沙丫啶 100 mg 羊膜腔内注射，这个大家都会，不过注意的是不管是说明书上还是文献上应用的最大剂量就是 100 mg[3]，曾经参加过一例子宫破裂的医疗事故，就是依沙丫啶用量 150 mg，而且当事医生却认为是晚期引产所以就加大了计量，而且她们医院一直这样用。首先这是毫无依据的经验用药，再者不管什么引产催产方法越是晚期用量都是越小的，同时子宫对药物的敏感性也是越强的。
2.普贝生/欣普贝生：大部分医院的一线用药，优点很多，有效安全可靠等等，需要注意的细节就是出现临产、放置 12 小时以上、宫缩过强、血压升高、胎心异常时应及时取出，必要时应用抑制宫缩药物；还有一点就是胎膜早破的患者中华妇产科杂志 2008 年的《妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南 (草案)》上是禁用的哦［2］，可能是考虑到增加感染的可能，在最新的 2014 年的指南中也没有建议应用，而是建议尽早缩宫素催产［4］，虽然很多文献说胎膜早破应用前列腺素制剂也没问题［1］。
3.米索前列醇：曾经禁用的药物，现在终于重见天日了，2003 年美国 FDA 已将米索前列醇禁用于晚期妊娠的条文删除，我国的临床指南也是允许应用的 [2]。这药最大的好处就是便宜，大小医院都有，效果可靠，不用冷藏，大量的临床观察已经验证了其安全性，其实我觉得这个要最大的好处是唯一一个可以口服促宫颈成熟的药物，所以可以给胎膜早破的孕妇安全应用，具体方案如下：
中孕引产，在服用米非司酮 200 mg 36～48 小时后，米索前列醇 600ug 阴道放置，根据宫缩情况 3～6 小时可重复一次；口服给药 400ug，4 小时可次重复一次，最多四次［5］。
晚期引产，25ug 阴道放置，根据宫缩情况 6 小时可重复用药，每日最多用量 50ug；口服给药 50 mg，4～6 小时可重复用药，每日用药总量 250ug；舌下含服，50ug，4～6 小时一次，每日最大用量 200ug。［1］
今年，国际妇产科关于米索前列醇单独应用更新了 7 条推荐，点击查看。
4. 卡前列甲酯栓：也是效果很好的药物，有上面的药物一般很少用它来促宫颈成熟，但是某些特殊情况下却是相对安全的药物，具体方案 [3]：
小于 20 周的引产，1 mg 阴道放置，每 2 小时重复应用，每日最多应用 5 次；
20-28 周的引产，0.5 mg 阴道放置，每 2 小时重复应用，每日最多应用 5 次；
不建议 28 周以上引产用药 [6]。
5. 前列腺素制剂引产禁忌证［1］：
a. 已临产；
b. 已破膜；
c. 正在使用催产素；
d. 子宫有瘢痕或有引产禁忌证；
e. 可疑有胎儿窘迫；
f. 3 次以上足月妊娠分娩史；
g. 多胎妊娠；
h. 对前列腺素过敏。
催产方案
催产方案：目前只有缩宫素一种安全有效的药物，具体方案如下 [4]：
1.缩宫素 2.5U+5%GS500 mL→以标准 0.7 号输液器（20 滴/mL）静点→初始滴速 10 滴/分→半小时后加至 20 滴./分→逐渐加至维持量 40 滴/分（1 0 mU/min）；
2.如 500 mL 滴完效果欠佳可缩宫素 5U+5%GS500 mL 继续应用，逐渐加量至 40 滴/分，原则上不再增加剂量和速度（2 0 m U/m in）
3.每日缩宫素总量最大不超过 10U，每日催产总时间不宜超过 8 小时，以免孕妇过度疲劳。
特殊情况下的用药方案
1. 16 周---足月妊娠合并瘢痕子宫的致死性引产：根据目前的文献以及自己的经验依沙吖啶 100 mg 羊膜腔内注射是最安全、最省事、最可靠的方法［3］。
2.小于 26 周，胎膜早破合并瘢痕子宫需要致死性引产的情况：如果有明显的羊水池，注射依沙吖啶也是很好的方法，但是那种羊水几乎没有的情况注射依沙吖啶就会很困难，羊膜腔外注射也比较麻烦且增加感染，这里我推荐应用卡前列甲酯栓方案。小于 20 周的引产，1 mg 阴道放置，每 2 小时重复应用，每日最多应用 5 次；大于 20 周的 0.5 mg 阴道放置，每 2 小时重复应用，每日最多应用 5 次［3］。
3.足月胎膜早破引产，阴道用药有增加感染的可能，根据 2014 年的《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南》，建议在破膜后 2 小时未临产的直接行缩宫素引产。
4.足月瘢痕子宫要求经阴分娩的情况，鉴于目前的医疗环境，不建议用任何促宫颈成熟药物，顺其自然临产（尽管都明确说严密观察下可以应用，但是现在大部分医院都处于几个病人一个医生的状态，在人员严重不足的情况下不建议），超过 41 周以上宫颈条件还很差的还是建议手术吧，毕竟瘢痕子宫前列腺素引产有 1% 的子宫破裂率［3］，如果非要用的话建议用普贝生，禁用米索前列醇。
5.最后补充一下瘢痕子宫经阴分娩的指征：手术 2 年以上，估计胎儿体重 3000 g 左右，子宫下段瘢痕愈合良好且厚度>3 mm，既往手术为子宫下段横切口，只有一次剖宫产史。
6.Foley 尿管引产也是也是可以选择的引产方案，在存在前列腺素制剂应用禁忌证的情况下可以作为一种方法，注水量 30 mL～60 mL［7］。
滨州市中心医院产科李宁医生跟我们分享了他在临床中的一些见解，欢迎留言处提出你的见解，共同讨论。
参考文献
[1] 曹泽毅. 中华妇产科学 [M]. 第 3 版，人民卫生出版社，2014:830-860.
[2] 中华医学会妇产科学分会产科学组. 妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南 (草案)[J]. 中华妇产科杂志，2008,43(1)：75-76.
[3] 邹丽颖, 范玲. 瘢痕子宫孕妇孕中晚期引产的方法探讨 [J]. 中华妇产科杂志，2010,45(1)：17-21.
[4] 中华医学会妇产科学分会产科学组. 妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南 (201 4)[J]. 中华妇产科杂志，2008,49(12)：881-884.
[5] 金立. 米非司酮的临床应用进展 [J]. 中华妇产科杂志，2016,51(6)：467-468.
[6] 华医学会妇产科学分会产科学组. 卡前列甲酯临床应用专家共识 (2013 年版)[J]. 中国实用妇科与产科杂志,2013,29(6)：431-433.
[7] 张华. 妊娠晚期引产时机及引产方式的最新循证证据 [J]. 中华妇产科杂志，2014,17(4)：221-223.
