慢阻肺急性加重,指南教你「抗菌药物」这么用!

2017-09-12 17:55 来源:丁香园 作者:东点一坨子
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慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)的感染病原体可能是病毒或细菌,但是抗菌药物在 AECOPD 中的应用仍存在争议。

AECOPD 患者要不要用抗菌药物?怎么用?疗效不佳怎么办?

本文整理了《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2017 年更新版)》,希望为呼吸科医师们提供最及时的用药建议。

AECOPD 患者要不要用抗菌药物?

抗菌药物的应用指征应综合临床表现和相关实验室检查。

1. 临床表现:呼吸困难加重、痰量增加、痰液变脓

(1)同时出现以上三种症状;

(2)仅出现以上三种症状中的两种,但包括痰液变脓(只有一种临床表现加重或出现两种加重但无痰液变脓, 一般不建议应用抗菌药物);

(3)严重的急性加重, 需要有创或无创机械通气。

以上情况均可进行抗菌药物治疗。

2. 相关实验室检查

(1)痰培养:门诊患者不推荐痰培养,因为痰培养耗时长(至少 2 d);对住院患者而言,痰培养可很好地替代支气管镜,用于评价细菌负荷和潜在的致病微生物。

(2)C 反应蛋白(CRP):不推荐,CRP 在细菌感染和病毒感染时均会升高。

(3)降钙素原:细菌感染比较特异的标记物,可能有助于决定是否使用抗菌药物,但其临界值与血流细菌感染不同, 有待进一步研究。

2017 ERS/ATS AECOPD 管理指南认为,AECOPD 患者抗菌药物治疗失败率较安慰剂组低,且 AECOPD 复发时间延长。抗菌药物治疗可降低 AECOPD 治疗失败率和早期复发的风险。AECOPD 门诊患者,对建议使用抗菌药物(有条件的推荐)。

抗菌药物怎么用?

临床上应用抗菌药物的类型应根据当地细菌耐药情况选择。对于反复发生急性加重的患者、严重气流受限和/或需要机械通气的患者,应该作痰液培养,因为此时可能存在革兰阴性杆菌(如: 铜绿假单胞菌属或其他耐药菌株)感染。

(1)治疗途径:口服 or 静脉给药,取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学,最好予以口服治疗。

(2)推荐疗程:5~7 d,特殊情况可以适当延长。呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效。

(3)初始抗菌治疗建议:

AECOPD 患者通常可分成 2 组,A 组——无铜绿假单胞菌感染危险因素;B 组——有铜绿假单胞菌感染危险因素。

以下为铜绿假单胞菌感染危险因素,出现一项,即可考虑铜绿假单胞菌感染:

  • 近期住院史。

  • 经常(>4 次/年)或近期(近 3 个月内)抗菌药物应用史。

  • 病情严重(FEV1>30%)。

  • 应用口服糖皮质激素(近 2 周服用泼尼松 >10 mg/d)。

A 组患者推荐方案有二:一,阿莫西林/克拉维酸;二,左氧氟沙星或莫西沙星。

B 组患者推荐方案有二:一,如能口服, 选用环丙沙星或左旋氧氟沙星;二,如需静脉用药, 选用环丙沙星或/和抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类,同时可加用氨基糖苷类抗菌药物。住院 3d 以上,如病情稳定可更改用药途径(静脉改为口服)。

临床应根据患者病情严重程度和临床状况是否稳定选择使用口服或静脉用药。

抗菌疗效不佳怎么办?

1. 疗效看什么?

短期疗效:迅速改善患者症状,肺功能,缩短康复时间;

其他:减少患者未来急性加重的风险,减少 AECOPD 的频度,延长发作间期,降低细菌负荷至最低水平。

2. 疗效不佳怎么办?

10%~20% 的 AECOPD 患者可能会对初始经验治疗反应不佳。

其原因可能是:

(1)最常见:初始经验治疗未能覆盖引起感染病原微生物, 如铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌 (包括 MRSA)、鲍曼不动杆菌和其他非发酵菌;

(2)长期使用糖皮质激素的患者可能发生真菌感染;

(3)感染细菌可能为高度耐药的肺炎链球菌;

(4)进行有创机械通气治疗的患者并发院内感染;

(5)其他原因:不适当的药物治疗、其他非感染因素如肺栓塞、心力衰竭等。

通常应采取处理措施:

(1)寻找治疗无效的非感染因素;

(2)重新评价可能的病原体;

(3)更换抗菌药物,或根据微生物学检测结果对新的抗菌药物治疗方案进行调整。

编辑: 干舒蕾

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