抗栓药物围手术期如何使用?这 5 张表格帮你搞定

2017-09-26 13:52 来源:丁香园 作者:在其
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目前长期使用抗血小板药物或抗凝药物治疗的患者越来越多,而在日常的临床工作中,我们会发现这些长期患者在面临手术或麻醉时,如何平衡出血风险及血栓事件风险,成为了围手术期抗栓药物管理的难点。

近期,在 British Journal of Anaesthesia 杂志上发表的一篇综述,详细介绍了抗血小板药物和抗凝血药的特性、围手术期的使用以及出血并发症的管理,并总结成了 5 张表格,让我们一起学习一下吧。

1. 抗血小板药物的术前建议停药时间

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注:普拉格雷是第三代口服噻吩并吡啶,研究显示普拉格雷比氯吡格雷能更可靠的转化为活性药物和并更快起效,产生比氯吡格雷更有效抑制血小板的效力。替卡格雷是口服非噻吩并吡啶类,可逆的 P2Y12 阻断剂。

(续)
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注:坎格雷洛(Cangrelor)是最近(2015年6月)批准的静脉用非噻吩并吡啶类,可逆性 P2Y12 阻断剂。

2. 抗血小板药物的治疗建议

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注: BMS,裸金属支架; DES,药物洗脱支架; PCI,经皮冠状动脉介入治疗; PVD,外周血管疾病

3. 围手术期抗血小板治疗的管理

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注:ACS,急性冠脉综合征; BMS,裸金属支架; CABG,冠状动脉旁路移植术; CVA,脑血管意外; DES,药物洗脱支架; PCI,经皮冠状动脉介入治疗;  PVD,外周血管疾病; TIA,短暂性脑缺血发作;P2Y12 抑制剂:即 P2Y12 受体拮抗剂,包括氯吡格雷,普拉格雷,替卡格雷和坎格雷洛

对于选择性手术,应优化抗血小板治疗和其他并发症的治疗,根据患者的手术类别及心血管事件风险充分衡量血栓栓塞事件和出血的相对风险,进行围手术期抗血小板药物的管理。

术后重新开始抗血小板治疗取决于个体患者的心血管风险程度,与特定手术相关的出血风险以及每种药物的药代动力学有关,尽可能早地重新建立抗血小板治疗方案。

4. 围手术期抗凝药物的管理

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5. 手术患者动脉和静脉血栓栓塞风险分类方法

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低风险患者的低风险手术不需要停止口服抗凝,而高风险手术或高风险患者确实需要桥接治疗。所有中度风险患者(CHA2- DS2-VASc> 4)和具有中度出血风险的干预措施,可能需要逐个评估个体出血和血栓栓塞风险。

与维生素 K 拮抗剂的围手术期管理相反,目前的数据不支持术前桥接治疗以覆盖新型口服抗凝药(NOACs)的围手术期中断。中断 NOACs 的建议取决于其血浆半衰期和患者的并发症,特别是肾功能。

如果需要进行紧急手术,则可以通过评估 NOAC 治疗的指征,以及日剂量,最后摄入量和肾功能,粗略估手术时的药理活性。如果可行,建议从最后一次剂量延迟至少 24 小时。

6. 出血的管理

出血是抗血小板药物常见的副作用。已经确定了与出血风险相关的几个因素,包括女性,高龄(>75 岁),肾功能受损,贫血,低体重(<60 kg)和短暂性脑缺血发作或卒中史。在外科手术中,复杂或紧急手术被认为是出血的高风险情况。

  • 如出现大出血(≥ 20% 患者血量),立即确定潜在病因;

  • 应采取一般措施,包括避免和纠正酸中毒,低温和低钙血症;

  •  NOAC 的具体逆转剂尚不可用。正在进行关于特异性逆转剂发展的研究(例如达比加群的阿达木单抗,因子 Xa 抑制剂的埃斯卡特,以及因子 Xa 和凝血酶抑制剂的 PER977),可考虑使用的促凝剂包括凝血酶原复合物浓缩物或活化凝血酶原复合物浓缩物;

  • 目前尚无抗血小板药物的拮抗剂,可考虑使用的止血药物包括氨甲环酸,纤维蛋白原,因子 XIII,去氨加压素,血小板和活化因子Ⅶa 等,但需要注意这些药物的血栓形成特性可能会导致严重的血栓并发症。

  • 输血的阈值为血红蛋白<80 g/L 或血细胞比容<25%,推荐使用限制性输血管理策略。

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编辑: 陈珂楠

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