有些痛风患者，长期没有控制血尿酸，因急性发作就诊时，血尿酸往往超标。此时除了积极处理痛风性关节炎，能不能进行降尿酸治疗呢？
关于这个问题的回答，有两种不同的声音。
反方：不能降尿酸治疗，心急吃不了热豆腐
尿酸可在痛风患者的关节腔或滑囊沉积形成尿酸盐结晶，急性发作期使用降尿酸药物后，血尿酸降低，尿酸盐被动员至血液，刺激关节腔或滑囊，从而加重痛风。理论上，此时使用降尿酸药物，包括抑制尿酸生成类或促进尿酸排泄类，弊大于利。
既然心急吃不了热豆腐，那么何时才能降尿酸治疗？2011 年日本痛风指南认为，降尿酸治疗应在急性痛风炎症完全消退后 1-2 周开始。2013 年我国高尿酸血症和痛风治疗的专家共识也认同症状缓解 ≥ 2 周再降尿酸治疗。再看看 2016 年欧洲抗风湿病联盟的《痛风循证管理建议》，其推荐在痛风急性发作缓解后再考虑降尿酸治疗。2017 年英国风湿病学会痛风管理指南同样认为疼痛症状消失、炎症反应控制后考虑降尿酸治疗，但是证据级别为 IV 级（无对照的系列病例观察），推荐强度 94%。
正方：可以降尿酸治疗，用药兵贵神速
支持这种观点的理论基础是，早期尿酸晶体负荷较少，早期治疗有可能治愈痛风，所以第 1 次发作后就开始治疗，用药兵贵神速。
在 2012 年美国风湿病学会痛风管理指南，是这样推荐的：在有效抗炎治疗的基础上，可以启动降尿酸治疗。抗炎治疗包括秋水仙碱，非甾体抗炎药或糖皮质激素。一线降尿酸药物为别嘌呤醇，小剂量（50-100 mg/天）起始。需要注意，该推荐的证据等级仅为 C 级，即为专家观点、病例研究形成的共识，缺少随机临床试验或荟萃分析的证据。随后 2013 年我国高尿酸血症和痛风治疗的专家共识也表述过此观点。
也有患者在痛风发作期血清尿酸在正常水平。若痛风急性期考虑降尿酸治疗，此时如何作出决策？2017 年《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》参考欧美及日本指南，给出建议：只要痛风性关节炎 ≥ 2 次发作，或痛风性关节炎发作 1 次，伴下列任何一项因素：年龄＜40 岁、有痛风石或尿酸盐沉积证据、尿酸性肾结石或肾功能损害、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中、肥胖、心功能不全，就可以降尿酸治疗。急性期降尿酸治疗前，务必和患者充分沟通，告知其痛风性关节炎加重的可能。
最后，我想说说自己的观点，我个人倾向于反方的意见，正方观点需更多的循证医学依据支持。然而，从国内外指南及临床实践中能总结出，以下两种情况在痛风急性发作时可以降尿酸治疗：
1. 痛风急性在降尿酸治疗过程中，可能出现痛风发作。此时降尿酸药物可以且应该继续使用，维持原量，同时按痛风关节炎的治疗方法进行治疗。
2. 严重慢性痛风，疼痛迁延，无法达到缓解期。
作者：徐乃佳（主治医师）
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