慢阻肺急性加重如何用药?最新共识详解 7 大问题

2017-10-16 21:00 来源:丁香园 作者:sd3212
字体大小
- | +

慢性阻塞性肺疾病(COPD)的药物治疗是一个复杂而重要的问题,涉及药物选择、适应证、禁忌证、治疗反应等方面。

2017 年 7 月发布更新的《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识》详细介绍了 AECOPD 治疗药物的选用方法、用药依据、注意事项等相关内容。

AECOPD 药物治疗的选择与应用有什么讲究?看笔者为您详解:支气管扩张剂、茶碱类药物、糖皮质激素、抗菌药物、抗病毒药物、呼吸兴奋剂、其他药物的选用方法!

支气管扩张剂

1. AECOPD 治疗时优先选择的支气管扩张剂是?

单一的吸入性短效β2受体激动剂,或短效β2受体激动剂与短效抗胆碱能药物联合吸入剂。

其可以改善患者的临床症状和肺功能,而且通过雾化吸入疗法(而不是定量吸入器,MDIs)吸入短效支气管扩张剂可能更为合适。通常首选短效β2 受体激动剂,如效果不佳,推荐加用短效抗胆碱能药物(如异丙托溴铵等)。

2. AECOPD 患者的给药方式建议是?

AECOPD 患者常常存在严重呼吸困难、运动失调或感觉迟钝,所以使用压力喷雾器(CGNs)给药更合适。但 CGNs 由空气驱动时,可能加重患者的低氧血症;而由氧气驱动时,则可能因为吸入氧浓度 (FiO2) 过高导致呼吸抑制和 CO2 潴留的发生,所以应适当关注。

3.  患者接受机械通气治疗时,可通过特殊接合器进行吸入治疗。

由于药物颗粒可沉淀在呼吸机管道内,因此所需药量为正常的 2~4 倍。在有给氧设施情况下,吸入雾化液最好在 6~8L/min 的氧流量条件下进行。

4. AECOPD 患者该不该维持长效支气管扩张剂治疗?

虽然尚无临床研究评价长效支气管扩张剂(包括β2 受体激动剂或抗胆碱能药物或其联合制剂)联合,或不联合吸入性糖皮质激素(ICS)吸入在 AECOPD 治疗中的作用,共识仍建议 COPD 患者在急性加重期维持这些药物治疗,或在其出院前尽早开始应用。

茶碱类药物

1. 茶碱类药物能不能用于 AECOPD 治疗?

由于静脉使用茶碱类药物的支气管扩张作用不及β2受体激动剂和抗胆碱能药物,而且存在严重副作用风险,2017 年的 GOLD 报告已不建议其用于 AECOPD 的治疗。

但考虑到茶碱类药物除有支气管扩张作用外,还能改善呼吸肌功能、增加心输出量、减少肺循环阻力、兴奋中枢神经系统、解除患者的糖皮质激素耐药或抵抗,并有一定抗炎作用等。

2017 版中国专家共识仍将其列为 AECOPD 患者的二线用药,推荐用于那些对短效支气管扩张剂反应不佳或一些较为严重的患者。

2. 茶碱类药物的使用时机及注意事项

  • 当患者使用β2 受体激动剂及抗胆碱能药物治疗 12~24 h,且病情改善不理想时,可考虑加用茶碱类药物。

  • 茶碱类药物的血药浓度个体差异大,治疗窗较窄,建议应用茶碱 24 h 后就监测其浓度并对用药剂量进行适当调整。

  • 临床上可以应用低剂量茶碱进行治疗,以减少其不良反应。

β2 受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物的作用机制、药代动力学特点均不相同,而且其分别作用于不同大小的气道,所以,这些药物联用可获得更大的支气管舒张作用。

糖皮质激素

1. 糖皮质激素的给药途径

  • AECOPD 患者全身应用糖皮质激素可缩短康复时间,改善肺功能(FEV1)和氧合,降低早期反复及治疗风险,缩短住院时间;

  • 糖皮质激素口服与静脉给药疗效相当。因此,优先推荐口服泼尼松,而不是静脉用药。

2. 糖皮质激素的应用

  • 通常,外周血嗜酸粒细胞增高的 AECOPD 患者对糖皮质激素治疗反应更好,而血嗜酸粒细胞水平低者疗效欠佳;

  • AECOPD 住院患者宜在应用支气管扩张剂的基础上,加用糖皮质激素口服或静脉治疗;

  • 糖皮质激素用于 AECOPD 的最佳疗程尚未明确。虽然有研究表明,口服糖皮质激素 5 d 的治疗效果与 14 d 相当,而且缩短了住院时间。但世界各地学术团体推荐的剂量和疗程仍不统一。我国新版共识目前推荐使用泼尼松 30~40 mg/d,疗程 9~14 d(图 1)。

屏幕快照 2017-10-16 下午4.40.23.png

图 1 AECOPD 应用糖皮质激素治疗时不同学术团体的推荐剂量和疗程

3. 糖皮质激素用药注意事项

  • 临床上也可使用布地奈德混悬液雾化吸入替代口服激素治疗。雾化吸入布地奈德 8 mg 和全身应用泼尼松龙 40 mg 时的疗效相当。但单纯雾化吸入布地奈德不能快速缓解气流受限,所以用于 AECOPD 时,需联合吸入短效支气管扩张剂。

  • 糖皮质激素用于 AECOPD 治疗时,可能诱发癫痫发作、失眠、体重增加、焦虑、抑郁症状和高血糖等不良反应,应注意监测,并避免滥用。

抗菌药物

诱发 AECOPD 的病原体包括病毒或细菌等,但抗菌药物在 AECOPD 治疗中的应用仍存在争议。

目前推荐 AECOPD 患者接受抗菌药物治疗的指征包括:

  • 同时出现呼吸困难加重,痰量增加和痰液变脓三种症状;

  • 仅出现前述三种症状中的两种,但包括痰液变脓;

  • 需要有创或无创机械通气的严重急性加重。

其他患者一般不建议应用抗菌药物。

2017 年的欧洲呼吸学会/美国胸科学会(ERS/ATS)AECOPD 管理指南认为,抗菌药物治疗可降低 AECOPD 治疗失败和早期复发风险,并建议门诊患者使用抗菌药物(有条件推荐)。

抗菌药物的应用途径取决于患者的病情和药物特点,最好予以口服治疗。推荐疗程为 5~7d,特殊情况可适当延长。

点此查看>>> 慢阻肺急性加重,指南教你「抗菌药物」这么用!

抗病毒药物

不推荐应用抗病毒药物治疗 AECOPD。因为,尽管病毒感染在 AECOPD 的发病过程中发挥了重要作用,但除了流感病毒以外,目前尚未发现针对 AECOPD 患者其它类型病毒感染的有效药物。

神经氨酸酶抑制剂(如奥司他韦和扎那米韦)和金刚烷胺对流感病毒有抑制作用。对于流感相关的 AECOPD,可进行经验性抗病毒治疗,但需注意用药时机。一般仅适用于出现流感症状(发热、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染)时间< 2 d,并且正处于流感爆发时期的高危患者。

2011 年版 ERS「成人下呼吸道感染诊治指南」特别指出:对于怀疑流感感染的 AECOPD 患者不推荐经验性抗病毒治疗。

呼吸兴奋剂

AECOPD 患者发生呼吸衰竭时不推荐使用呼吸兴奋剂。只有在无条件使用或不建议使用无创通气时,才可考虑呼吸兴奋剂治疗。

其他药物

  • 应在出入量和血电解质监测下,适当补充液体和电解质,维持液体和电解质平衡;

  • 应注意营养治疗,对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉高营养;

  • 应适当使用祛痰药,注意痰液引流和排痰治疗(如刺激咳嗽、叩击胸部、体位引流等方法);

  • 应注意及时识别并治疗患者的伴随疾病(冠心病、糖尿病、高血压等)和并发症(休克、弥漫性血管内凝血、上消化道出血等)。

编辑: 干舒蕾

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论