都知道阿司匹林,那「阿司匹林哮喘」呢?

2017-09-29 03:50 来源:丁香园 作者:成成成
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电视剧《潜伏》第 27 集,余则成在咨询过医师后,将阿司匹林下到红酒里,即将去南京汇报城防图的钱斌在喝了红酒后诱发了哮喘,南京之行遂作罢……

万万没想到,「阿司匹林」还有这种操作?都说艺术来源于生活,最近,站友@波勃斯基就在丁香园论坛分享了这样一个病例:

患者患冠心病、哮喘,5 天前,心内科医生建议患者服用阿司匹林,随后患者出现了气促以及胃肠道不适,然后气促加重一天入院,入院后予以雾化,症状缓解。站友波勃斯基查阅阿司匹林说明书后考虑病因为阿司匹林诱发哮喘,但这位心内科医生表示,阿司匹林和哮喘没有关系。

「阿司匹林」和「哮喘」之间到底是啥关系?笔者这就来答疑解惑。

阿司匹林哮喘知多少?

哮喘、慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉病的患者,在摄入阿司匹林和其他非甾体类抗炎药(NSAID)后出现的急性上、下呼吸道反应称之为阿司匹林加重性呼吸系统疾病(aspirin-exacerbated respiratory disease, AERD),既往将其称之为阿司匹林哮喘(aspirin-induced asthma, AIA)。[1]

由 AIA 到 AERD 这一概念的转变,也是在强调 AERD 的发生与患者所患基础疾病密切相关。而严格来说,使用 NSAIDS 药物会导致基础疾病(如哮喘)的恶化或加重。

1. 发病率

既往研究显示:不同基础疾病 AERD 的发生率有不同,总体上的发病率大约在 5.5%~12.4% 。其中慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉病为 8.7%~16%;轻、中度哮喘约 7.15% ;严重哮喘发病率更高,约 14.89%。另外,由于缺乏报道,临床上 AERD 的实际发生率可能更高。[2~4]

2. 典型症状

  • 服药 10~120 min 后出现严重的哮喘发作;

  • 伴有发绀、结膜充血、大汗淋漓、端坐呼吸、烦躁不安、咳嗽;

  • 有剂量相关性,小剂量时反应较轻,剂量越大严重程度更重。(以阿司匹林为例,能引起 AERD 反应的阿司匹林的平均剂量为 85.8 mg [5]。)

3. 发生机制

从现有的研究来看,AERD 的发生可能与花生四烯酸代谢失调有关。

花生四烯酸经 COX-1 代谢途径可生成的舒张支气管的前列腺素 PGE2,经 5 -脂加氧酶代谢途径生成的半胱氨酰白三烯类(cysLT)则可强烈诱发支气管收缩、黏液分泌、鼻黏膜肿胀和气道水肿,吸引嗜酸性粒细胞进入气道。 [6,7]

当患者使用 NSAIDS 时,COX-1 途径被阻断,而 5-脂加氧酶途径则正常工作,花生四烯酸代谢失调,最终导致患者 AERD 的发生。 [6,8]

遇上 AERD 怎么办?

1. 仔细诊断

  • NSAIDS 药物诱发哮喘急性发作的既往病史;

  • 通过阿司匹林激发试验诱导支气管痉挛,但此法风险较高,须在抢救条件完善的条件下才可以进行 [5,8]

2. 小心处理

(1)避免再次使用 NSAIDS 类药物。如确需使用,应优选 COX-2 类 NSAIDS(如塞来昔布、依托考昔),也可考虑使用对乙酰氨基酚。但为警惕 AERD 的再次发生,须在给药后继续观察(至少 2 小时)。

(2)诱发哮喘的治疗,首选仍是吸入用糖皮质激素(ICS),口服糖皮质激素(OSC)或白三烯受体拮抗剂(如孟鲁司特)也可选用。若症状无明显改善,可考虑加用或换用为 5 - 脂加氧酶( 5-LO)抑制剂。

(3)对于需要大剂量糖皮质激素来控制哮喘症状,或因其他原因需要服用阿司匹林的 AERD 患者,可考虑阿司匹林脱敏治疗 [1]

3.  有研究报道奥马珠单抗和美泊利单抗也可用于 AERD 的治疗。 [5,10]

诱发哮喘,不止是阿司匹林

除了阿司匹林为代表的 NSAIDS 类药物外,临床还有其他一些药物也可能会诱发或者加重哮喘症状,包括:

1. 部分抗菌药物:氨苄青霉素、乙胺丁醇、林可霉素、环丙沙星、利福平、头孢哌酮等;

2. β受体阻断剂:主要是非选择性β受体阻断剂如普萘洛尔。通常情况下对于需要长期服用β受体阻断剂的 COPD 合并心血管疾病的患者来说,使用选择性β受体阻断剂通常情况下是安全的 。[11]

3. 麻醉药:如氯胺酮、利多卡因。

4. H2 受体阻断剂:如西咪替丁、雷尼替丁;

5. 部分中药制剂以及部分药品辅料也有诱发哮喘的报道。 [1,5,12,13]

小结

  • 使用 NSAIDS 药物会导致基础疾病(如哮喘)的恶化或加重;

  • 医生需要仔细查问病史,正确识别哮喘诱发因素以采取干预手段;

  • 为预防药物诱发哮喘,医务人员应明确告知患者相关风险。


参考文献

[1] Global Strategy for Asthma Management and Prevention updated 2017(GINA 2017)

[2] Rajan J P, Wineinger N E, Stevenson D D, et al. Prevalence of aspirin-exacerbated respiratory disease among asthmatic patients: A meta-analysis of the literature.[J]. Journal of Allergy & Clinical Immunology, 2015, 135(3):676-681.e1.

[3] Mullol J, Picado C. Rhinosinusitis and nasal polyps in aspirin-exacerbated respiratory disease.[J]. Immunology & Allergy Clinics of North America, 2013, 33(2):163.

[4] White AA. An update on the epidemiology of aspirin-exacerbated respiratory disease.[J].Am J Rhinol Allergy. 2017 Sep 1;31(5):299-301.

[5] Morales D R, Guthrie B, Lipworth B J, et al. NSAID-exacerbated respiratory disease: a meta-analysis evaluating prevalence, mean provocative dose of aspirin and increased asthma morbidity[J]. Allergy, 2015, 70(7):828.

[6] 辛晓峰, 施毅. 阿司匹林性哮喘的呼吸道炎症在其发病机制中的作用 [J]. 医学研究生学报, 2005, 18(2):174-177.

[7] Woessner K M. Update on Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease.[J]. Current Allergy & Asthma Reports, 2017, 17(1):2.

[8] Simon R A. Adverse respiratory reactions to aspirin and nonsteroidal anti-inflammatory drugs.[J]. Curr Allergy Asthma Rep, 2004, 4(1):17.

[9] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南 (2016 年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39(9):675-697.

[10] Waldram J, Walters K, Simon R, et al. Safety and outcomes of aspirin desensitization for aspirin-exacerbated respiratory disease: a single center study[J]. J Allergy Clin Immunol, 2017.

[11] Duffy S, Marron R, Voelker H, et al. Effect of beta-blockers on exacerbation rate and lung function in chronic obstructive pulmonary disease (COPD)[J]. Respiratory Research, 2017, 18(1):124.

[12] 杨瑞红, 何权瀛. 药源性哮喘 [J]. 药物不良反应杂志, 2006, 8(1):45-49.

[13] 杨树升, 林丽. 36 例阿司匹林哮喘回顾性分析 [J]. 中国呼吸与危重监护杂志, 2012, 11(5):448-451.

编辑: 干舒蕾

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