二甲双胍作为 2 型糖尿病的首选用药应用非常普遍，但临床中涉及一些特殊情况特殊人群中的应用，如何把二甲双胍用的出神入化，既能让每一位糖尿病患者都能获益，又能有效的规避风险，需要我们对二甲双胍有更深入的了解。
1. 儿童和青少年可以用吗？
2016 我国二甲双胍共识指出，对大于 10 岁，无需以胰岛素作为起始治疗的 2 型糖尿病儿童或青少年，经生活方式干预不达标者，即以二甲双胍作为首选，逐渐加量，最高剂量不超过 2000 mg/d，但不推荐用于 10 岁以下的患儿。
美国 ADA 2017 年糖尿病指南也把 10 岁这一年龄作为儿童 2 型糖尿病应用的分水岭。
2. 妊娠期糖尿病人群可以用吗？
二甲双胍在 GDM 中的应用可谓是一波三折。 2013 年美国《糖尿病和妊娠：美国内分学会临床实践指南》建议：妊娠前３个月患者，如拒绝和不适合胰岛素治疗，可使用二甲双胍治疗。
2015 年英国 NICE《妊娠糖病及其并发症的管理指南》推荐对于经饮食和运动血糖未达标的即可起始二甲双胍治疗。
2016 年美国 ADA 指南中仍然把二甲双胍和胰岛素共同列为经饮食运动后血糖不达标的并列选择。
但 2017 年美国 ADA 指南却话锋一转指出：怀孕时首选依然是胰岛素，因为胰岛素并不通过胎盘。二甲双胍或许可以使用，但可通过胎盘，所有口服药物均缺乏长期安全性的数据。
我国 2016 专家共识对二甲双胍在孕妇中的应用暂不推荐，其原因主要是因为国内缺乏相关证据，同时，二甲双胍在美国 FDA 的妊娠期用药分级中为 B 类药物，但我国药监部门尚未批准二甲双胍用于妊娠妇女。
但共识列举了一系列二甲双胍在 GDM 中的不俗表现：有一些临床数据证明在有效控制血糖的前提下，二甲双胍较胰岛素更有益于产妇健康。一项临床试验结果显示，二甲双胍或二甲双胍联用胰岛素治疗妊娠糖尿病在体重、先兆子痫、新生儿死亡率等方面优于胰岛素单药治疗。
基于目前状况，如果在万般无奈中在 GDM 人群中选择二甲双胍治疗，一定要和患者以及家属充分沟通，同时最好签署知情同意。
3. 老年患者（年龄>65 岁）的可以用吗？
2013 年，IDF 老年糖尿病指南和中国老年糖尿病诊疗措施专家共识一致推荐二甲双胍为老年 2 型糖尿病患者一线首选用药，对年龄并未设上限。
2016 共识指出：老年患者如合理应用二甲双胍，在取得良好降糖效果的同时显著减少低血糖风险，但需定期监测肾功能（3～6 个月检查１次）。对于 80 岁以上患者，掌握好适应证，从小剂量起始仍可取得良好效果。
因此，对于老年患者，年龄不是问题，肾功能才是尺度。
4. 1 型糖尿病患者们可以用吗？
我国 2016 共识 A 级推荐：1 型糖尿病患者，尤其是胰岛素用量较大、体重增加明显的患者，加用二甲双胍，可降低胰岛素用量 10%，并减少因胰岛素带来的体重增加，且不增加低血糖及酮症酸中毒的发生风险。同时降低血脂水平（与降低血糖无关），尤其是 LDL-C。由此可见 1 型糖尿病们但用无妨。
在美国，二甲双胍未被 FDA 批准用于 1 型糖尿病患者。2017ADA 指南并未明确推荐二甲双胍用于 1 型糖尿病患者，但指出：二甲双胍可降低 1 型糖尿病患者胰岛素的用量和改善超重/肥胖患者代谢控制不佳的情况。
在一项荟萃分析中，二甲双胍治疗 1 型糖尿病患者减少了胰岛素的用量（6.6 u/天），体重、总胆固醇和低密度脂蛋白均有降低，但不能明显改善血糖控制。
5. 心力衰竭患者可用吗？
之前，需要药物治疗的充血性心力衰竭（CHF）是二甲双胍使用的禁忌证。后来发现，二甲双胍即不会导致心力衰竭也不会对此类患者造成不良影响。并且，糖尿病患者应用二甲双胍或可减少心力衰竭和死亡发生的风险，提高存活率。
2016 年美国 ADA 指南推荐二甲双胍可用于病情稳定肾功能正常的 CHF 患者。欧洲版二甲双胍说明书中已删除慢性心力衰竭的禁忌证。
我国 2016 共识明确二甲双胍有确切的心血管保护作用，但未作推荐。
6. 二甲双胍在肝肾功能不全患者中可以应用吗？
从现有的结论看，二甲双胍在体内并不经过肝脏代谢，而是以原形经过肾脏排泄的，因此无肝脏毒性， 2016 年共识指出目前肝功能不全患者应用二甲双胍的资料较少，考虑肝功能严重受损会明显限制乳酸的清除能力，因此共识建议血清转氨酶超过 3 倍正常上限或有严重肝功能不全的患者应尽量避免使用二甲双胍，血清转氨酶轻度升高的患者使用时应密切监测肝功能。
二甲双胍通过原型在肾脏排泄，本身对肾脏没有损害。并且有研究提示，二甲双胍可能具有肾脏保护作用。之前曾一度禁用于肾功能不全的患者，临床应用甚至存在极左的显现，患者在仅有蛋白尿时就被叫停使用二甲双胍。
到 2015 年，欧美糖尿病指南均建议放宽二甲双胍用于中度肾功能不全的限制，仅仅在肾小球滤过率＜30 ml/（min• 1.73 m2）的患者（即重度肾功能不全）中禁用。
2016 年美国 ADA 糖尿病指南指出：已有数据显示，二甲双胍用于肾小球滤过率在 30～45 ml/（min• 1.73 m2）的患者依然安全。我国 2016 年专家共识参考上述建议，建议肾小球滤过率在<45 ml/（min• 1.73 m2）时禁止使用。
7. 造影或全身麻醉术前二甲双胍的应用原则
2016 共识指出：肾功能正常的糖尿病患者，造影前不必停用二甲双胍，但使用造影剂后应在医生的指导下停用 48～72 h，复查肾功能正常后可继续用药。
而对于肾功能异常的患者，使用造影剂及全身麻醉术前 48 h 应当暂时停用二甲双胍，之后还需停药 48～72 h，复查肾功能结果正常后可继续用药。
本文作者：解放军第 302 医院内分泌科 康姚洁
