西地那非:「金枪不倒」的锅我不背

2017-11-10 14:15 来源:丁香园 作者:钟德胜
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最近正在热播的电视剧《急诊科医生》第 4 集,急诊科来了一位奇怪的病人,一位身穿紫红色睡衣的男士躺在病床上,不停喊疼,却拒不交代病史。同来的女伴尴尬不已,护士匆忙找男医生接诊,上级刘主任也一脸讳莫如深——阴茎异常勃起。

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留学归来的江主任被叫来「救场」,大眼一扫就断定:十有八九是超剂量服用「伟哥」引起的!

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那究竟是不是如江主任所言呢?

阴茎异常勃起的病因

阴茎异常勃起通常分为两类:

  • 缺血性:也称为低流量、缺氧或静脉闭塞性阴茎异常勃起,主要是白膜下小静脉回流障碍,继而严重影响动脉血供,最为常见;

  • 非缺血性:也称为高流量、动脉或先天性异常勃起,主要是动脉血流入失控,而白膜下静脉未被累及,没有受阻形成血液淤积。

阴茎异常勃起的常见原因如下:                                                                         

原发性(特发性,大部分病因不明)

继发性如下:

血液学(镰状细胞病,白血病,地中海贫血,多发性骨髓瘤,血栓性血小板减少性紫癜)

神经性(脊髓休克)

恶性肿瘤(转移性癌症)

会阴,盆腔或阴茎外伤

医源性(海绵体内注射)

药物(抗凝药,抗高血压药,抗抑郁药,PDE5 抑制剂,海绵体内注射剂,a-受体阻滞剂,哌醋甲酯,阿托西汀,可卡因)

感染(疟疾,蜘蛛毒素)

代谢紊乱(痛风,血液透析,脂肪含量高,全胃肠外营养,糖尿病,淀粉样变性)


从「伟哥」上市后的不良反应来看,该药引起阴茎异常勃起的情况还是比较少的,虽然过量的服用与不良反应的发生率增加有关,但剧中红衣男子阴茎异常勃起是否因为「伟哥」服用过量导致值得商榷。

且据红衣男子前妻交代,他不是第一次出现阴茎异常勃起。

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反复性阴茎异常勃起属于缺血性阴茎异常勃起的其中一种类型,通常发生于患有镰状细胞贫血的患者。那么,是否需要排除该患者患有易引起阴茎异常勃起的疾病(如镰状细胞性贫血、多发性骨髓瘤、白血病)呢?

造福众生的「伟哥」——西地那非

「伟哥」一词源于 Viagra,是治疗男子阴茎勃起功能障碍的有效药物,英文名为 Sildenafil(西地那非),最早是治疗心血管疾病的药物,治疗勃起障碍最开始只是其副作用之一。

后发现其在治疗勃起功能障碍(Erectile Dysfunction,ED)方面也具有良好的效果,现已成为治疗 ED 的一线药物。

西地那非治疗阴茎勃起障碍的药理机制

正常人阴茎勃起的生理机制,是依赖阴茎海绵体内一氧化氮的释放。NO 激活鸟苷酸环化酶,导致环磷酸鸟苷(cGMP)水平增高,使得海绵体内平滑肌松弛,进而使血液流入海绵体。

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西地那非是环磷酸鸟苷(cGMP)特异的 5 型磷酸二酯酶(PDE5)的选择性抑制剂,对离体人海绵体无直接松弛作用,但能够通过抑制海绵体内分解 cGMP 的 PDE5 来增强 NO 的作用,因此可以用于 ED 的治疗。需要注意的是:在没有性刺激时,推荐剂量的西地那非不起作用。

西地那非的适应证与禁忌证

1. 适应证

在我国,阴茎勃起功能障碍(ED)是西地那非的唯一适应证。

用法用量:对大多数患者,推荐剂量为 50 mg,在性活动前约 1 h ( 0.5~4 h 内均可)按需服用。基于药效和耐受性,日剂量可在 25~100 mg 之间调整,每日最多服用 1 次。每日最大剂量 100 mg。

以下情况需调整剂量:

患者状态

推荐剂量

a 受体阻滞剂治疗已达到稳定状态

25 mg(初始剂量)

强 CYP3A 抑制剂(如伊曲康唑,酮康唑,沙奎那韦)或红霉素

25 mg(初始剂量)

蛋白酶抑制剂(如沙奎那韦,利托那韦)

25 mg/48 h(最大剂量)

老年人(>65 岁)

25 mg(初始剂量)

重度肾功能受损(CrCl <30 mL/min)

25 mg(初始剂量)

肝功能受损

25 mg(初始剂量)


不良反应:头痛,脸红,消化不良,视力异常,鼻塞,背痛,肌痛,恶心,头晕和皮疹。颜色辨别损害、视力丧失、听力减弱或丧失、过敏、低血压、阴茎异常勃起,这些不良反应报告例数较少,但应足够重视,一旦发生应及时停药或者就医。

从上市后的不良反应来看,西地那非引起阴茎异常勃起的情况还是比较少的,虽然过量的服用与不良反应的发生率增加有关,但剧中红衣男子阴茎异常勃起是否因为「伟哥」服用过量导致值得商榷。

2. 禁用或慎用情况:

规律或间歇服用任何剂型硝酸酯的患者(如必须使用硝酸酯类, 建议在使用西地那非 24~48 h 后)、同时使用鸟苷酸环化酶(GC)激动剂的患者、对本品中任何成份过敏的患者禁用;

6 个月内有心梗、休克或危及生命的心律失常的患者,静息状态低血压(<90/50 mmHg)或高压血(>170/110 mmHg)的患者、有心力衰竭或不稳定性心绞痛的患者、色素视网膜炎的患者、阴茎解剖畸形(如阴茎偏曲、海绵体纤维化、Peyronie 氏病)以及易引起阴茎异常勃起的疾病(如镰状细胞性贫血、多发性骨髓瘤、白血病)者慎用。

西地那非的其他临床应用

1. 成人肺动脉高压(PAH)

在美国,FDA 批准与 Viagra 规格、剂型都不同的另一种西地那非 Revatio 用于成人肺动脉高压的治疗。口服建议 5~20 mg tid,间隔 4~6 h,最大剂量 20 mg tid(但也有文献建议,对于治疗效果欠佳的患者可 20~40 mg tid,最大剂量 80 mg tid);静脉推注建议 2.5~10 mg,tid。

我国尚未批准西地那非用于 PAH,也没有治疗 PAH 的专用剂型。但是 2010 年版《中国肺高血压诊治指南》推荐西地那非治疗 PAH ,推荐剂量 20 mg tid。

需要注意的是,西地那非用于肺静脉阻塞性疾病可能会导致肺水肿,不建议使用;用于镰状细胞病继发性肺高血压,可能引起严重的血管闭塞危象;随着使用剂量的增加,PAH 儿童患者的死亡率增加,因此 Revatio 不建议用于儿童患者,但是 2015 年 AHA/ATS《小儿肺动脉高压指南》对于顽固性肺动脉高压,且对一氧化氮抵抗的新生儿推荐使用西地那非(2A 级)。

2. 超说明书用药

国内外一些研究也在探索西地那非在贲门失弛缓症/食管动力障碍、近期左心室辅助装置植入后引起的持续性肺动脉高压、雷诺现象、性功能障碍(抗抑郁药/抗精神病药诱导)、高山病;女性不孕症、新生儿肺动脉高压、先天性心脏病等疾病中的应用,但目前仍属于超说明书用药(可参见「伟哥」治疗高山病?说一说西地那非)。

参考文献

[1] 西地那非药品说明书(包括 FDA 说明书);

[2] Sildenafil: Drug information---UpToDate;

[3] Priapism---UpToDate

[4] 2010 年版《中国肺高血压诊治指南》;

[5] Taichman DB, Ornelas J, Chung L, et al. Pharmacologic therapy for pulmonary arterial hypertension in adults: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2014;146(2):449-475.

[6] Galiè N, Ghofrani HA, Torbicki A, et al. Sildenafil citrate therapy for pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med. 2005 Nov 17; 353(20):2148-57.

[7] Sildenafil: Pediatric drug information---UpToDate.

[8] Abman SH, Hansmann G, Archer SL. et al. Pediatric Pulmonary Hypertension: Guidelines From the American Heart Association and American Thoracic Society. Circulation. 2015 Nov 24;132(21):2037-99.

[9] American College of Emergency Physicians, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions,O'Gara Patrick T et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.[J] .J. Am. Coll. Cardiol., 2013, 61(4): e78-140.

编辑: 孙紫烟

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