在 2017 年 1 月的 Diabetes Care 杂志中，美国糖尿病协会（ADA）根据最新临床证据对糖尿病诊疗标准进行了一年一度的更新。
近日，来自美国盐湖城 St. Mark's Hospital 的 Chamberlain 博士等对其中 2 型糖尿病的药物治疗推荐进行了总结。
本期问答：治疗 2 型糖尿病时，胰岛素如何正确联用？
接受二甲双胍治疗的患者需注意监测何种维生素水平？
若 2 型糖尿病患者对二甲双胍不耐受或有禁忌，可考虑其他哪些降糖药物？
二甲双胍可以与哪些药物联用，用于治疗 2 型糖尿病？联合治疗时存在哪些不良反应？
参考答案
推荐
1. 若无禁忌且能够耐受，二甲双胍是 2 型糖尿病起始治疗的首选药物。
2. 长期使用二甲双胍可能与维生素 B12 缺乏有关，接受二甲双胍治疗的患者应考虑定期测量维生素 B12 水平，尤其是伴有贫血或周围神经病变的患者。
3. 对于新诊断的 2 型糖尿病患者，如果症状明显，HbA1c 大于 10% 或血糖大于 16.7 mmol/L（300 mg/dL），应考虑开始胰岛素治疗（单独或联用其他药物）。
4. 如果使用最大耐受剂量的非胰岛素单药治疗 3 个月后不能达到或维持 HbA1c 目标，应考虑加用第二种口服药物、GLP-1 受体激动剂或基础胰岛素。
5. 对于未达到血糖目标的 2 型糖尿病患者，应及时开始胰岛素治疗。
6. 在降糖药物的选择中坚持「以患者为中心」的原则。
初始治疗：首选二甲双胍
如果没有禁忌，大多数患者在诊断时即应该开始二甲双胍单药治疗。数据表明，二甲双胍用于 2 型糖尿病的治疗安全、有效、廉价并可降低心血管事件和死亡的风险。此外，二甲双胍或可安全用于估算的肾小球滤过率不低于 30 mL/min/1.73 m2 的肾功能不全患者。
如果患者对二甲双胍不耐受或有禁忌，可考虑使用其他降糖药物。对于 HbA1c 水平小于 9% 的患者，初始治疗应考虑两药联合以更快达到 HbA1c 目标。2 型糖尿病降糖药物选择详见图 1。
图 1 2 型糖尿病降糖药物选择
胰岛素治疗
许多 2 型糖尿病患者最终需要接受胰岛素治疗并从中获益。对于初始胰岛素治疗的 2 型糖尿病患者，鼓励根据自我监测自行滴定胰岛素剂量，这有助于改善患者血糖控制。一个安全简便的方法是处方 10 U（或 0.1～0.2 U/kg）基础胰岛素/天，然后嘱患者每周加量 1～2 次（每次 10%～15% 或 2～4 U）直至达到空腹血糖目标。
如果基础胰岛素最佳滴定剂量仍不能达到 HbA1c 目标，通常需要加用餐前胰岛素（首选速效胰岛素）。对于 HbA1c 水平<8% 的患者，餐时胰岛素的推荐初始剂量为每餐 4 U、0.1 U/kg 或基础胰岛素剂量的 10%，同时应考虑等量减少基础胰岛素剂量。此外，包含基础和餐时胰岛素的预混胰岛素可为患者提供更为便捷的选择。2 型糖尿病胰岛素联合治疗方案详见图 2。
图 2 2 型糖尿病胰岛素联合治疗方案
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