甲亢性心脏病时，既可发生左心衰竭，也可发生右心衰竭，甚至发生左右心衰竭，即全心衰竭。
甲亢性心脏病合并心衰时，控制心率成了第一要务。
本期问答：甲亢性心脏病合并心衰，β受体阻滞剂如何用？
控制心率，能不能使用 β 受体阻滞剂？为什么？
甲亢性心脏病合并心衰时，应首选何种 β 受体阻滞剂？其用法用量如何规范？
β 受体阻滞剂的负性肌力作用会加重心衰吗？
参考答案
甲亢性心脏病，如何引发心衰？
原因如下：①心率快，心肌耗氧增加；②交感神经兴奋，冠脉痉挛，心脏供血不足；③甲亢时外周血管阻力下降，回心血量增加；④心律失常，如房颤。
甲亢性心脏病时，既可发生左心衰竭，也可发生右心衰竭，甚至发生左右心衰竭，即全心衰竭。
控制心率，能不能使用β受体阻滞剂？
甲亢性心脏病合并心衰时，控制心率成了第一要务。此时心衰为高排血量型，对洋地黄类药物有某种程度的抵抗，常导致治疗效果不明显。在没有急性心衰发作，也没有二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘、反应性呼吸道疾病等禁忌症时，是可以选用β受体阻滞剂的。
β受体阻滞剂的负性肌力作用会加重心衰吗？
从国内外心衰指南看，有症状或曾经有症状、心功能 2～3 级、伴有左心室射血分数下降、病情稳定的慢性心衰患者，推荐终生使用β受体阻滞剂，且越早越好。同时，有体液潴留证据时，充分使用利尿剂，可以减少使用β受体阻滞剂带来的风险。必要时，还可以配合扩管药物。同时，别忘了注意维持血压的稳定。
当然在急性心衰发作时，暂不考虑此药。
谁是首选，注意些啥？
在β受体阻滞剂的选择上，使用普萘洛尔较为合适，可以同时抑制 T4 转化为 T3，用量一般为 10～20 mg/次，每日 2～3 次。根据具体情况而定。国内指南建议使用β受体阻滞剂后，静息心率控制在 55-60 次/分，这是β受体阻滞剂的最大耐受剂量和目标剂量，合并房颤时静息心率控制在 80 次/分以下，中度活动时 110 次/分以下。
要提醒的是，甲亢本身可引起心肌局部淋巴细胞及嗜酸细胞浸润、心肌局灶性坏死等，可能引发房室传导阻滞。引起房室传导阻滞也是β受体阻滞剂的不良反应之一。在用药前，最好对患者进行长程心电图检查，评估心脏节律状况，使用后严密监测心率变化。
作者：徐乃佳（主治医师）
参考文献：2014 年中国心力衰竭治疗指南
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