首先，我们来做一道简单的选择题：
男性，25 岁。咳嗽半月，呈阵发性干咳，服用阿莫西林和止咳药无效。体检：体温正常，咽充血，心肺无异常。
血白细胞计数正常。X 线胸片显示右下肺间质性炎症改变。 治疗应首先考虑选用的药物为（ ）
A. 大环内酯类
B. 青霉素类
C. 氨基糖苷类
D. 氟喹诺酮类
E. 头孢菌素类
经历过执考、考研等轮番轰炸的各位对这道题一定不陌生。
这道题发布在丁香园论坛呼吸版块，90% 以上的医生都迅速给出了自己的答案—— A 大环内酯类 。
出题人在次日也公布了正确答案及解析：
解答本题的关键是掌握支原体肺炎属间质性肺炎，不累及肺实质，因此可有阵发性剌激性干咳，无痰或少痰。
由于支原体无细胞壁，因此青霉素类（阿莫西林）无效。 结合病史及胸片表现，本例应诊断为肺炎支原体肺炎，首选大环内酯类治疗（A）。
青霉素类为：肺炎球菌肺炎的首选药。
氨基糖苷类：克雷伯杆菌肺炎的首选药。
氟喹诺酮类：肺炎链球菌肺炎、支原体肺炎的次选药。
头孢菌素类：葡萄球菌肺炎的首选药。
在几乎清一色的 A 选项之中，却有一个独树一帜的答案迅速被顶上了第一位。
站友 @belb 在该题目下留言：
该患者属于门诊治疗的社区获得性肺炎（CAP），CAP 最常见致病菌是肺炎链球菌与肺炎支原体。
肺炎链球菌肺炎起病急骤，以大叶性肺炎表现为主；
肺炎支原体肺炎（MPP）则以间质性肺炎表现为主，当然个别也可有实变，起病缓慢。
本例患者为年轻男性（好发年龄），起病缓慢，干咳为主，也比较符合 MPP。非典型肺炎有个专业名词：Walking Pneumonia，即步行肺炎，就是说得了肺炎对工作生活影响相比较小，还可以出门活动。
大家的诊断都没有问题，都考虑到了 MPP。对肺炎支原体治疗有效的抗菌药物有三大类：四环素类、大环内酯类与喹诺酮类。
因为肺炎支原体（MP）没有细胞壁，所以作用于细菌细胞壁的 β-内酰胺类抗菌药物对其是无效的。氨基糖苷类在肺组织浓度低，呼吸科极少使用。
站友小译：喹诺酮类可迅速地抑制细菌 DNA 合成，结果细菌迅速死亡。
但在中国，以阿奇霉素为代表的大环内酯类对 MP 的耐药率极高，达到了 80% 以上。
该病例如果放在欧美，妥妥地选大环内酯，但在东亚地区，特别是我国，由于耐药率太高，治疗成功率就非常小了。
上图为中国成人 2016 年 CAP 诊治指南。对于肺炎支原体肺炎，指南推荐氟喹诺酮类与四环素类作为首选用药，而大环内酯类才是次选。
指南不是法律，但是指南是专家的智慧结晶。大环内酯类退为次选，是由东亚地区，特别是我国的耐药率过高这一客观现实决定的。
本病例患者年龄 25 岁，完全应该按照指南走，用大环内酯类去赌 20% 甚至更低的敏感机率，治疗失败的可能性就比较大了。
内科教材、考题题库一般是 5 年前甚至更久以前的知识，比较老旧，如果完全据此指导临床治疗是不合适的。
鉴于备选答案没有四环素类，果断选喹诺酮类！
看到此处，这道题你还会选 A 吗？
感谢站友 @belb 的精彩分享！
编者按：
教材或考题的滞后性，大家都心知肚明，有时明知「标准答案」已经过时，为了考试仍然要去背去记，无形中给以后的工作挖下了「坑」。
编辑：舒蕾、紫烟
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题图：Shutterstock
本文首发：临床用药
