胰岛素是目前公认的效力最强的降糖药物，但若使用不当，低血糖风险也相对较高。胰岛素有多种剂型和规格，如何选用都有相应的规定，但在临床具体应用时，也不能过于刻板，应当根据每个患者的具体情况适当变通，只有这样，才能达到疗效与安全性的完美统一。
注射时间调整
按照起效的快慢和作用时间长短，胰岛素可分为速效、短效、中效、长效以及预混胰岛素。速效胰岛素及其类似物通常要求餐前 0～15 分钟皮下注射，短效胰岛素及其类似物通常要求餐前半小时皮下注射。
之所以这样安排，是为了让胰岛素的药效高峰与餐后血糖高峰同步，以期达到最佳的降糖效果而且不易产生低血糖。
但这只是一般的原则，并非任何情况下都适用。临床上，往往需要根据患者餐前血糖的化验结果灵活调整胰岛素的注射时间。
举例来说，某患者餐前注射短效胰岛素：
当餐前血糖在 6.7～10.0 mmol/L 时，可在餐前 30 分钟皮下注射，按常规进食。
当餐前血糖在 3.9～6.7 mmol/L 时，应在餐前 15 分钟注射，同时适当多进食。
餐前血糖在 2.8～3.9 mmol/L 时，可改为餐后即刻注射，同时适当多进食。
当餐前血糖高于 10.0 mmol/L 时，应改为餐前 45 分钟注射，并适当减少进食。
同样的道理，注射速效胰岛素的患者，当餐前血糖偏低时，也应将胰岛素改为餐后注射。
总之，在安排胰岛素的注射时间时，要在吃透原则的基础上，学会灵活变通，只有这样，才能充分发挥胰岛素的降糖作用，同时避免低血糖的发生。
剂量调整
注射胰岛素一般要求定时、定量，但这不是绝对的。
事实上，胰岛素的注射剂量并非一成不变，而是要根据病情变化灵活调整。
例如，有些患者由于血糖长期控制欠佳，高血糖对胰岛β细胞的分泌产生了很强的抑制作用（即「高糖毒性作用」），这种病人在治疗初期往往胰岛素用量较大，而当高血糖得到有效控制、机体糖毒性作用解除之后，随着患者自身胰岛功能的改善，就需要及时减少胰岛素用量，否则很容易出现低血糖。
再比如，在感染、发烧、手术、严重创伤等应激状态下，患者往往需要增加胰岛素用量，一旦应激状态解除，则须及时减少胰岛素用量。
另外，妊娠期糖尿病患者，随着妊娠月份的增加，胰岛素抵抗逐渐加重，胰岛素用量相应增加，但随着分娩的结束，患者胰岛素用量也要及时下调；还有，糖尿病人如果出现肾功能不全，由于肾脏对胰岛素的灭活及排泄能力下降，往往需要减少胰岛素的用量。
剂型选择
许多用胰岛素治疗的糖尿病患者，遇到血糖控制欠佳时，首先想到的是增加胰岛素用量或者是严格控制饮食，而常常忽略了对胰岛素剂型的调整。
以预混胰岛素为例，临床上有 30R 和 50R 两种规格，前者由 30% 短效胰岛素和 70% 中效胰岛素组成，后者短效胰岛素和中效胰岛素各占 50%。
临床上大多数注射预混胰岛素的患者，都倾向于选择 30R，这种剂型基础胰岛素比例相对较高，对控制病人夜间及空腹的血糖水平效果较好。但有些病人主要表现为餐后高血糖，空腹血糖不是太高，这种情况选择 50R 较为合理。
进餐和运动影响
胰岛素的效力与饮食、运动的关系就好比是一座天平。天平的一端是胰岛素，另一端是「饮食和运动」，这两端需要保持平衡。
在胰岛素用量不变的情况下，进食过少或运动过多，胰岛素的作用就过强，容易发生低血糖；进食过多或运动过少，胰岛素作用就不足，又会发生高血糖。
因此，在注射胰岛素后，如果您的运动量比平时大，或者进餐过少，就应该注意适量加餐，加餐时间最好安排两餐之间或晚上睡前。反之，如果您进餐过多，而胰岛素用量没变，就应该在餐后增加些运动量。或者如果您知道这次进食会多于平时，餐前胰岛素的用量可以适当增加。
为了保持血糖平稳，糖尿病人的饮食、运动及用药要相对规律，但这并非一成不变，有时也要根据具体情况灵活变通，只有充分协调好药物、饮食和运动三者之间的关系，才能保持血糖平稳，安全达标。
血糖监测时间
与以往只查空腹血糖相比，现在大家对餐后血糖比较重视，一提到血糖监测，大家通常是查空腹及三餐后 2 小时血糖，并根据餐后 2 小时血糖来调整餐前胰岛素用量。
但是，在某些情况下，只查餐后 2 小时血糖是不够的，往往还要检查下一餐的餐前血糖。
临床上，对于某些血糖波动较大、低血糖风险较高的糖尿病患者，为了减少低血糖的发生风险，往往需要根据下一餐的餐前血糖来调整上一餐的餐前胰岛素用量。
总之，胰岛素治疗是一门艺术，既要遵守原则框架，又不能过于教条。应当根据每个患者的具体情况，个体化用药，这样才能取得最佳的治疗效果。
本文作者：王建华，山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任
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