雾化吸入氨溴索?你是否还在这么用

2018-01-11 22:00 来源:微信公众号 - dxynurstoday 作者:A-Dong
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氨溴索为溴己新的活性代谢产物,是目前临床上应用最为广泛的祛痰剂。氨溴索用于急慢性支气管炎及支气管哮喘、支气管扩张、肺气肿、肺结核、肺尘埃沉着病、手术后的咳痰困难等。注射给药可用于术后肺部并发症的预防及早产儿、新生儿呼吸窘迫综合征的治疗。

氨溴索能促进肺表面活性物质的分泌及气道液体分泌,使痰液中的黏多糖蛋白纤维断裂,促进黏痰溶解,显著降低痰黏度,增强支气管黏膜纤毛运动,促进痰液排出,改善通气功能和呼吸困难状况。

另外氨溴索与阿莫西林、头孢呋辛、红霉素等抗菌药物合用时,可增加这些药物在肺部的分布浓度,提高抗菌疗效。正是这些特点让氨溴索成为应用最为广泛的祛痰剂。

风波再起氨溴索到底能不能雾化?

近日,笔者在某呼吸疾病 MDT 群又看到临床医生们就氨溴索能不能雾化吸入的问题进行讨论。如下图。从讨论中可以得出结论,临床上虽然很少用氨溴索进行雾化但还是存在。

而讨论的起因来自于网络上的一篇文章「氨溴索使用中的 8 个问题」。该篇文章之前题为「挑灯夜读说明书:氨溴索的用法」,笔者也曾认真拜读过。作者的观点是,静脉给药疗效确切,雾化吸入理论上是可行的,但只能作为辅助方式。

既然有不同的观点,就有讨论的价值。为此,笔者查阅了相关文献资料,综合了丁香论坛站友的观点,归纳如下:

支持派:

氨溴索本身可以雾化给药,局部用药可以发挥其药理作用。陈新谦等主编的《新编药物学》第 17 版 P427 提到「氨溴索吸入或口服后 1 小时生效,作用维持 3 ~ 6 小时」。

但笔者也专门查阅了这本人民卫生出版社出版的教材,如果继续往下看,书中有关「用法和用量」却未提及「雾化吸入」的用法。而「制剂」中却有提到「气雾剂:每瓶 15 mg(2 mL)」。因此,如果有气雾剂的话就可以雾化,但并没有提到注射剂可以用来雾化。

反对派:

《中华医学杂志》2016 年第 34 期「雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识」提到:国内盐酸氨溴索为静脉制剂,不建议雾化吸入使用。

说明书上未提及雾化吸入用法。如果效果好,生产厂家早就写进说明书了。说明书虽然存在滞后性,但是具有法律效应。一旦出现纠纷,首先凭据就是药物说明书。

从雾化吸入疗法本身来说,有效雾化颗粒的直径要求雾滴在 3~10 µm 才有利于沉积气道内。临床上有氨溴索雾化后的理化特性、药物的稳定性、颗粒大小等数据吗?有雾化氨溴索与雾化生理盐水的对比数据吗?这也是一个值得探讨的问题。

综上所述,不建议用氨溴索注射液雾化吸入。主要问题是:

第一,雾滴大小不能保证;

第二,物理性质不能保证;

第三,注射液中加有太多辅料(一水柠檬酸、二水磷酸氢二钠、氯化钠、注射用水、氮气),有些辅料对气道有损害作用;

第四,也是最重要的,即医疗安全。所以超说明书用药不可取,改变用药方法一定要有科学评估方可实施。

提醒:我国的氨溴索注射液与国外雾化剂型并不一样,因此,如果能静脉或口服应用就不要雾化,即使要雾化吸入也有同类的祛痰剂即雾化用乙酰半胱氨酸可供选择。氨溴索雾化吸入的观点就在这里,用或不用就看各位如何选择了。

临床争论  氨溴索使用中的问题探讨

问题 1:氨溴索可以肌内注射吗?

氨溴索目前临床上有片剂、胶囊、口服溶液、注射液等多种剂型,使用方便。

口服后 1 小时内生效,作用可持续 3 ~ 6 小时。成人及 12 岁以上儿童常用口服剂量为 30 mg/次,一日三次;长期使用(14 天后)剂量可减半。

静脉注射、肌内注射、皮下注射:成人每次 15 mg,每日 2 次。也可加入生理盐水或葡萄糖溶液中静滴。

至于选择何种给药途径,一般情况下,能口服首选口服,特别是症状比较轻,门诊患者,可以口服治疗就给予口服给药。如果患者的急性症状比较严重,痰液比较黏稠,或者口服不方便时可通过静脉给药,一般可静脉点滴,如果要控制补液量,则可通过静脉注射给药。氨溴索可以肌内注射,不过临床上用得不多。

问题 2:氨溴索双管齐下更有效?

如题,当患者急性症状比较严重,采用静脉注射甚至联合气道雾化,这样双管齐下真的是疗效更佳吗?

有文献报道了 1 例氨溴索注射剂与其口服制剂合并使用引起医疗纠纷的案例,值得临床探讨和思考,如下图。

《处方管理办法》规定:医师应当按照药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。临床在同时使用相同成分或者药理作用相同的注射制剂和口服制剂时,一般情况下,不提倡联合用药,因其易被认为是超常处方和重复用药,有可能增加药品不良反应的发生率。

当患者对治疗效果不佳,或者患者病情加重甚至出现死亡时,患者家属可能会寻找不规范用药的证据,对临床治疗提出质疑和不满,容易诱发医疗投诉和医患纠纷,这一点应引起临床医护人员的高度重视。

问题 3:警惕氨溴索引起的过敏反应

虽然说明书上提到氨溴索的不良反应轻微且少,仅有少数患者可能出现轻微的胃肠道反应,偶见皮疹,而且患者可能同时使用多种药物,有时不好分辨不良反应到底来自哪个药物。但有站友提醒,氨溴索静脉滴已经遇到过 2 个严重过敏性休克的,这个药物不是想象中的安全。

据国家药品不良反应监测中心病例报告数据库数据显示,盐酸氨溴索注射剂存在一定的安全隐患,严重过敏反应病例较多,临床存在不合理使用现象,且在儿童病例中更为突出。

盐酸氨溴索注射剂居前 3 位的不良反应表现依次为:过敏样反应、呼吸困难和过敏性休克,此外还有寒战、高热、紫绀、胸闷等。 

参考文献:

1. 周健,司继刚. 氨溴索注射剂和口服制剂合并使用引起医患纠纷一例. 实用药物与临床 2016 年第 19 卷第 3 期.

编辑:王妍

投稿邮箱:wy.psd@dxy.cn                        

编辑: 黄建琴

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