近期,有站友在丁香园论坛提出疑问:临床遇到喘息发作,茶碱能否与地塞米松联用?
茶碱及其衍生物均能松弛支气平滑肌,其中氨茶碱为茶碱和乙二胺的复合物,约含茶碱 77~83%。地塞米松是一种人工合成的长效糖皮质激素,具有抗炎、免疫抑制、抗休克等多重药理作用,是泼尼松龙的衍生物,半衰期达 36~54 h。
能否联用?看看指南怎么说
支气管哮喘防治指南(2016 年版)中指出:
1. 哮喘中重度急性发作
(1)应首选 SABA 治疗,初始治疗阶段推荐间断(每 20 分钟)或连续雾化给药,随后根据需求间断给药(每 4 小时 1 次)。重度患者还可以联合静脉滴注茶碱类药物治疗,一般氨茶碱每日剂量不超过 0.8 g,不推荐静脉推注氨茶碱。
(2)应尽早使用全身激素,特别是对 SABA 初始治疗效果反应不佳或疗效不能维持,以及在使用口服激素基础上仍然出现急性发作的患者。口服激素吸收好,起效时间与静脉给药相近,所以推荐中重度急性加重首选口服给药。推荐用法:泼尼松龙 0.5~1 mg/Kg 或等效的其他激素。
严重的急性发作患者或不宜口服激素的患者,可以静脉给药,推荐用法:甲泼尼龙 80~160 mg/d,或氢化可的松 400~1000 mg/d 分次给药。地塞米松因半衰期较长,对肾上腺皮质功能抑制作用较强,一般不推荐使用。
(3)氧疗。
2. 急性重度和危重哮喘的处理:经上述药物治疗无法改善或恶化者,应及时给与机械通气治疗。
从药物本身而言,茶碱的血药浓度个体差异大,治疗窗窄;地塞米松可能降低氨茶碱的血药浓度,减弱其药理作用,可能降低治疗效果,应谨慎使用。
目前也有研究认为,茶碱能刺激肾上腺髓质释放内源性儿茶酚胺,间接发挥似肾上腺素作用,而糖皮质激素对儿茶酚胺类物质存在「允许作用」,可增强后者的收缩血管作用。
综上所述:对于哮喘急性发作的患者,指南推荐可静脉使用茶碱类药物,同时也推荐尽早使用全身激素,但一般不推荐使用地塞米松。从药理方面来看,两者存在一定的相互作用,应谨慎联用。
实际操作中应怎么做?
由以上指南可见,茶碱类和糖皮质激素均为支气管哮喘急性发作的推荐药物,茶碱类也可用于治疗急性心功能不全和心源性哮喘,但在临床实际操作中,由于各种条件限制,可能遇到药物无法保障的情况,若只能选择氨茶碱+地塞米松,为了保障临床安全合理用药,我们应该高度注意以下情况:
1. 病情判断
氨茶碱可松弛支气管平滑肌,抑制过敏介质释放,增强呼吸肌、心肌收缩力,舒张冠状动脉、外周血管和胆管平滑肌,增加肾血流量及中枢神经兴奋作用。
禁用于急性心肌梗死伴有血压显著降低者、严重心律失常。因此,在使用之前,应严格把握适应证,检查是否有禁忌证。
2. 茶碱的血药浓度
茶碱的毒性常出现在血清浓度 15~20 μg/mL,特别是在治疗开始时更易发生,当血清浓度>20 μg/mL,可出现心动过速、心律失常,严重的甚至出现呼吸、心跳骤停。
氨茶碱静脉注射成人常用量为 0.25~0.5 g,1 日 0.5~1 g,极量一次 0.5 g,以 5% 葡萄糖注射液 500 mL 稀释后滴注,静脉滴注过快或浓度过高(血浓度>25 μg/mL)可强烈兴奋心脏,引起头晕、心悸、心律失常、血压剧降。
肝、肾功能不全,年龄超过 55 岁,特别是男性和伴发慢性肺部疾病的患者,任何原因引起的心功能不全患者,持续发热患者,应酌情调整用药剂量或延长给药间隔时间。高血压慎用。
3. 药物相互作用
使氨茶碱血药浓度增高的药物:红霉素、罗红霉素、四环素类、环丙沙星、氧氟沙星、克拉霉素、林克霉素、维拉帕米等;
使氨茶碱血药浓度降低的药物:苯巴比妥、苯妥英、利福平、西咪替丁、雷尼替丁等;
氨茶碱可提高心肌对洋地黄类药物的敏感性,合用时后者的心脏毒性增强。
笔者小结
1. 规范、合理用药。指南推荐的药物在安全性、合理性上具有一定保障,条件允许的情况下应遵循指南规范、合理用药。
2. 提高诊疗技术。严格掌握适应证,注意是否存在禁忌证。
3. 严密监测。监测茶碱血药浓度、生命体征,注意给药速度、剂量调整。
4. 注意药物相互作用。
参考文献
1. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南 (2016 年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39(9):675-697.
2. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组, 中国哮喘联盟. 重症哮喘诊断与处理中国专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2017, 40(11).
3. 陈新谦, 金有豫, 汤光. 新编药物学.17 版 [M]. 人民卫生出版社, 2011.
4. 氨茶碱、地塞米松药品说明书.