我们很感谢Hartog女士和Reinhart 先生对我们的研究成果（见Intensiv-News 2/13读者来信）感兴趣。正值监管机构审评之际，临床医生和科学家关注有争议的胶体溶液主题是非常重要的。对于所有参与者来说，有益于讨论的基础是全面、完整和诚实。我们愿意借助Hartog和Reinhart论述中的事例展示与讨论相关的问题： 文中写道，在3项大规模研究中[Perner A, N Engl J Med 2012; 367:124; Brunkhorst FM; N Engl J Med 2008; 358:125; Myburgh J; N Engl J Med 2007; 357:874]“超过4,000名重症患者，其中2,596名脓毒症患者（...）仅采用晶体溶液就完成了了治疗”。这个说法是错误的。 在VISEP研究 [Brunkhorst FM; N Engl J Med 2008; 358:125]中，59%的入组患者在随机化之前12小时使用1,000 ml以下的羟乙基淀粉（HES）进行了治疗。另外接受了白蛋白、其它人工胶体溶液或新鲜冰冻血浆（FFP）的患者数量并未做说明。研究治疗开始时，大多数患者血流动力学稳定（平均动脉压 75 mmHg，中心静脉压（CVP）12 mmHg，中心静脉血氧饱和度（ScvO2）74%和血清乳酸浓度2.2 mmol/l，中位数），不存在接受胶体溶液治疗的适应症。
在6S研究中[Perner A, N Engl J Med 2012; 367:124]，一半以上的入组患者仍是在随机化之前接受了1000 mL以下的胶体溶液以达到初始血流动力学稳定效果（42% 接受了HES，10% 为白蛋白， 10% 为FFP）。在开始研究治疗之前患者中心静脉压为10 mmHg，ScvO2为73%，血清乳酸浓度（中位数）为2.1 mmol/l，已达到由 Surviving Sepsis Campaign（拯救脓毒症运动指南）推荐的血流动力学目标，即不需要液体复苏。
在SAFE研究的亚组分析[Myburgh J; N Engl J Med 2007; 357:874]中，对使用等渗或高渗白蛋白与不使用白蛋白的创伤性脑损伤患者进行了比较。患者在进入研究之前是否接受过胶体溶液治疗，还是不清楚。这些对于在此背景下开展的大规模研究中一个针对性极强的患者群体具有重要意义。
如果作者在此想通过CHEST研究（Myburgh J; N Engl J Med 2012; 367:1901）证明“采用HES治疗的患者中肾衰竭的发生比例增高，需要输血比例增高，而且脓毒症患者死亡率增高”这一结论，那么研究结果会再次令您失望：对7,000名重症患者给予生理盐水溶液与6% HES 130治疗，比较结果显示，采用晶体溶液治疗的对照组，按照RIFLE标准客观评价，肾脏功能明显变差（!）。两组的死亡率相同，在脓毒症患者群体中也是如此（Myburgh J, 口头报告 ISICEM 2013）。
很明显，这里向读者隐瞒了非常重要的事实，即在研究中HES对脓毒症的负面影响仅仅是误导，另外所谓“晶体溶液组”患者通常最初也是采用HES达到血流动力学稳定效果的。等到不需要补充容量时，仅用晶体溶液继续治疗。这和我们的做法完全一样。对于患者来说，这样做治疗效果要比不需要补充容量时继续使用HES更好。我们认为研究中“胶体溶液组”的做法令人惊诧。 我们认为从中得出完全放弃HES的建议，包括在液体复苏早期，也是不可思议的。针对研究中采取的治疗措施并没有对各组进行系统的监测，而凭借不完整的事实和有问题的推理方法得出“权威性”结论，有必要质疑其中的原因。
我们极力主张，应该从政治游戏回归到科学讨论，并再次尝试用诚实可信的理由说服同道，而监管机构在证据不足情况下做出建议是不正确的。
我们十分肯定，从事临床工作的医生理应从舆论制造者那里得到有理有据的完整真相。在此我们反对“不得将输注等渗羟乙基淀粉作为血容量不足患者可选治疗”的建议。这是我们认真权衡当前所有数据之后得出的结论。因此，我们不会收回我们论述中的任何内容，我们想鼓励读者始终以严肃的态度面对貌似简单的信息。
利益冲突：作者声明得到过来自Baxter, B.Braun, Fresenius Kabi, Grifols 和Serumwerk Bernburg的讲课费和来自CSL Behring, Fresenius Kabi, Grifols 和Serumwerk Bernburg的研究经费。Matthias Jacob是Grifols白蛋白顾问委员会的成员。
Matthias Jacob
Daniel Chappell
Daniel Chappell
慕尼黑大学附属医院麻醉科
matthias.jacob@med.uni-muenchen.de
daniel.chappell@med.uni-muenchen.de
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本文由费森尤斯卡比公司供稿，系武汉同济医院麻醉科梅伟编译。
