作者丨成都三院内分泌科 严同
来源丨医学指南学习（ID：YXZNXX）
背景证据
和不使用二甲双胍的患者比较，使用二甲双胍的患者并没有更高的造影剂后急性肾损伤风险（post-contrast acute kidney injury）。
对于急性肾损伤和严重慢性肾脏病（IV 期或 V 期）的患者来讲，碘造影剂是导致进一步肾损伤的潜在原因。
对于使用二甲双胍的患者，若选择得当，目前还没有发现使用静脉碘造影剂会导致乳酸酸中毒的病例报道。
ACR 建议
碘造影剂
基于患者的肾功能情况（eGFR），将使用二甲双胍的患者分为两类：
▪第一类患者
对于没有 AKI 证据；
且 eGFR ≥ 30 ml/min/1.73m2 的患者，无需在使用碘造影剂之前或之后停用二甲双胍，也没有必要一定要在使用造影剂之后复查肾功能。
▪第二类患者
对于使用二甲双胍的患者已经出现 AKI 或严重慢性肾脏病（IV 或 V 期肾病，eGFR＜30 ml/min/1.73m2），或接受可能导致肾动脉栓塞的动脉内导管操作时，在检查/操作前需要暂停二甲双胍，并在相应检查/操作 48 小时以后肾功能复查正常后方可重新开始使用。
钆造影剂
接受常规剂量钆造影剂（0.1-0.3 mmol/kg）的患者无需在使用造影剂之前或之后停用二甲双胍。
FDG PET/CT
FDG PET/CT 前 48 小时停用二甲双胍，并使用其他药物控制血糖。
指南精读
1. 为什么在 FDG PET/CT 前 48 小时需要暂停二甲双胍？
答：二甲双胍会导致结肠对氟脱氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose，FDG）摄取的弥漫性增强（对小肠也有类似的效应，但弱于结肠），从掩盖胃肠道肿瘤，导致部分肠道肿瘤或转移性病变漏诊，因此会影响 FDG PET/CT 诊断的准确性。因此，建议需要行 FDG PET/CT 扫描的患者在检查前 48 小时停用二甲双胍。
值得注意的是，停用二甲双胍之后可能导致血糖上高，血糖升高会直接竞争性抑制放射性标记葡萄糖的摄取，因而同样会影响检查的敏感性。建议停用二甲双胍以后使用其他降糖药物控制血糖。Surasi D 等建议 PET/CT 检查前血糖应该 ≤ 11.1 mmol/L（DOI: 10.2967/jnmt.113.132621）。
2. 中国指南对二甲双胍使用患者进行造影剂检查有何建议？
答：《二甲双胍临床应用专家共识（2016 版）》指出：
（1）肾功能正常的糖尿病患者，造影前不必停用二甲双胍，但使用造影剂后应在医生的指导下停用 48-72 小时，复查肾功能正常后可以继续用药；
（2）对于肾功能异常的患者，使用造影剂前 48 小时应当暂时停用二甲双胍，之后还需停药 48-72 小时，复查肾功能结果正常后可继续用药。
此外，中华医学会糖尿病学分会《中国 2 型糖尿病防治指南（2017 版）》（DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2018.01.003）专门提到：造影检查如使用碘化对比剂时，应暂时停用二甲双胍。
因此，严格意义上讲，《二甲双胍临床应用专家共识（2016 版）》仅使用造影剂笼统表述，没有区别碘造影剂和钆造影剂；另外，也没有明确界定肾功能正常和异常标准。《中国 2 型糖尿病防治指南（2017 版）》没有提到暂时停用的具体时间。
3. 二甲双胍说明书是如何表述的？
答：格华止（盐酸二甲双胍片）中国说明书在 2017 年更新中提到：
对于 eGFR＞60 ml/min/1.73m2 的患者，在检查前或检查时必须停止服用二甲双胍，在检查完成至少 48 小时后且在再次检查肾功能无恶化的情况下才可以恢复服用。
对于中度肾功能不全（eGFR 在 45-60 ml/min/1.73m2 之间）的患者，在注射碘化造影剂 48 小时前必须停止服用二甲双胍，在检查完成至少 48 小时后且仅在再次检查肾功能无恶化的情况下才可以恢复服用。
4. 国内有哪些常用对比剂？
答：国内常用对比剂有：
第一代高渗离子型单体：泛影葡胺；
第二代次高渗非离子型单体：碘海醇、碘帕醇、碘普胺、碘佛醇、碘美普尔；
次高渗离子型二聚体：碘克酸；
第三代等渗非离子型二聚体：碘克沙醇。
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指南原文
1.ACR Manual on Contrast Media Version 10.3 2017
2.Shah AD, McHargue C, Yee J, et al. INTRAVENOUS CONTRAST IN PATIENTS WITH DIABETES ON METFORMIN: NEWCOMMON SENSE GUIDELINES. Endocr Pract.2016;22(4):502–5.
3.母义明, 纪立农, 宁光. 二甲双胍临床应用专家共识（2016年版）. 中国糖尿病杂志. 2016;24(10):871–84.
4.中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2017版）. 中华糖尿病杂志. 2018;10(1):4–67.
5.Surasi DS, Bhambhvani P, Baldwin JA, Almodovar SE, O’Malley JP. 18F-FDG PET and PET/CT Patient Preparation: A Review of the Literature. J Nucl Med Technol. 2014;42(1):5–13.
6.中华医学会放射学分会对比剂安全使用工作组. 碘对比剂使用指南(第2版). 中华放射学杂志. 2013;47(10):869–72.
（编译：成都市第三人民医院内分泌代谢病科）
20180420 第一版
编辑｜千月
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