左甲状腺素钠片常用于甲状腺功能减退症的替代治疗，但临床上常看到一些甲亢患者也在使用左甲状腺素钠。
今日问答：
甲亢患者为何也要用左甲状腺素钠？哪些情况需要用？
甲亢患者如何使用左甲状腺素钠？有哪些注意事项？
参考答案：
@优优行医
对甲亢治疗而言，左甲状腺素钠是作为抗甲状腺药物的辅助药而不是直接用来治疗甲亢：
在临床上甲亢患者也要用左甲状腺素钠的情况主要是：
①对于伴有突眼或甲状腺肿的患者，可以酌情给予少量优甲乐，目的是为了抑制 TSH。因为给予抗甲状腺药物治疗甲亢时，患者的甲状腺素会逐渐降低，所以对 TSH 的抑制逐渐减弱，TSH 增加会加重突眼或甲状腺肿。
② 对于抗甲状腺药物剂量比较难调整的患者：抗甲状腺药稍微多一点，就出现甲状腺功能减低; 抗甲状腺药物稍减一点，就出现甲状腺功能亢进。可以考虑同时给予左甲状腺素钠和抗甲状腺药物治疗可以更好地平衡甲状腺激素的水平。
甲亢患者使用左甲状腺素钠可以更好避免甲低出现、减少激素水平波动，但需要注意的是这种方案抗甲状腺药的用量会更大，相应的副作用也更多。
左甲状腺素钠用于甲亢需要注意的是： 对甲状腺功能亢进症患者只有给予抗甲状腺药物治疗时，给予左甲状腺素钠的补充治疗，不能在甲状腺功能亢进的情况下，单独使用左甲状腺素。妊娠期间不宜将左甲状腺素与抗甲状腺药物联合应用以治疗甲状腺功能亢进症。
@临床药师张崇
甲亢患者用优甲乐时只能作为抗甲状腺药物的辅助用药，目的在于预防抗甲状腺药物过量导致的甲减，这样可以避免体内甲状腺素的快速波动。此种情况抗甲状腺药的用量一般偏大，可以更快起到控制甲亢的目的，但相应的副作用也更多。使用该方案时除了应关注甲状腺素过量或不足的症状外，还应更加关注抗甲状腺药物的副作用，比如肝功损伤和白细胞减少。 |
@ylxn
左甲状腺素是治疗甲减的药物，作用是补充甲状腺激素，因此不能治疗以甲状腺激素过多为主的甲亢。有时候我们会提到甲亢病人用优甲乐云云，其实是在治疗抗甲亢治疗过程中已经发生或者潜在发生的药源性甲减。而既然病人已经是药物性甲减了，那么他自然已经不是甲亢了。那么，有人就会问，那抗甲亢药物维持治疗期间的患者叫什么呢？准确的说，应该是 Graves 病的维持治疗阶段，目的是预防复发。
这里又回到了老问题，Graves 病和甲亢到底什么关系？Graves 病是一种自身免疫性疾病，可以导致甲亢，也可以不导致甲亢，还可以导致其他脏器功能损害，如 Graves 眼病。甲亢是一种功能性诊断，即任何原因导致的甲状腺激素产生过多的疾病状态，分为原发性甲亢、继发性甲亢、药物性甲亢三大类。其中 Graves 病是原发性甲亢的最主要但并非唯一的病因。国内的本科生教材上长期对 Graves 病和甲亢的概念相当混淆，导致大部分非专科医生和相当一部分内分泌专科医生都搞不清楚两者之间的关系，才会冒出上面的问题。
那么问题的正确姿势应该是什么样的呢？
- Graves 病患者为何有时也要用左甲状腺素钠？哪些情况需要用？如何用？注意什么？
其实刚才已经回答了大部分问题：有时候抗甲亢药物治疗 Graves 病甲亢的过程中会出现药源性甲减，或倾向于出现药源性甲减，这时可根据情况在抗甲亢药物的基础上短期加用左甲状腺素治疗，并适当调整抗甲亢药物用量。
使用原则就是尽可能使用适当剂量的抗甲亢药物，预防药源性甲减的发生，而一旦出现药源性甲减，根据病情考虑是否加用左甲状腺素。那么什么情况下更倾向使用呢？这个问题没有统一的答案，个人建议如下一些情况更倾向于加用左甲状腺素：TSH 升高较多（如 TSH>10）、TSH 轻度升高并伴有 TSH 升高可能造成不利的情况（如 Graves 眼病）、其他原因需要使用超大剂量抗甲亢药物并需要把 TSH 抑制到比较低的水平的情况（甲状腺癌合并甲亢术前准备）。
这里值得注意的是，左甲状腺素在治疗中更像是补救型的药物，因此应首先调整抗甲亢药物的治疗，必要时再加用左甲状腺素，并且左甲状腺素不应长期使用。所以不建议常规在大剂量抗甲亢药物的基础上加用左甲状腺素——过去曾有人习惯这种常规联用，猜测约摸是出于两个误区：1）抗甲亢药物具有免疫调节作用，大剂量抗甲亢药物可以让免疫功能恢复更快；2）极强的控制感，后期剂量调整可能相对容易。然而，我不同意这两个观点。首先抗甲亢药物的确具有免疫调节作用，但作用非常有限，而相对于他们在大剂量时的严重不良反应，这些免疫调节作用大可以忽略不计了。相反，如果通过减少左甲状腺素用量，减少抗甲亢药物剂量，从而降低不良反应发生的几率，不免是更好的方法。而至于医生自己的控制欲，不应体现在病人身上。
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