这例联合用药是否合理？
正方：不合理
复方利多卡因乳膏的成分为利多卡因、丙胺卡因，用于色素痣等皮肤浅表手术时，需要局部涂药加封包。与利多卡因注射液联合应用，属于不适宜用药。
反方：合理
此类患者皮肤肿物如色素痣等，多数性质、大小不同，需采用激光或手术等不同方式处理，不同的利多卡因剂型在皮肤的不同部位起作用，并不是真正的重复应用，故该处方不属于不适宜用药处方。
关于这个处方的争议，您怎么看？
重复用药，是处方管理办法中提及的常见用药不适宜情形之一。
常见的情况可能有以下 3 种：
1）同一种药物重复使用，如：成分相同但商品名或剂型不同的药物合用，单一成分及其含有该成分的复方制剂合用，此种情况最容易发生也最容易被识别。
2）药理作用相同的药物重复使用，如非甾体抗炎药的联合使用。
3）同类药物，相同作用机制的药物合用。
那么，问题来了：如何判断同类药物重复使用，是否属于用药不适宜呢？
笔者是一名门诊调剂药师，对相关案例进行了收集整理，希望和大家一起探讨。
同一种药物成分的重复使用
示例：复方盐酸麻黄碱缓释胶囊 + 氨咖黄敏口服溶液
复方盐酸麻黄碱缓释胶囊成分为：盐酸伪麻黄碱、马来酸氯苯那敏。
氨咖黄敏口服溶液成分为：乙酰氨基酚、咖啡因、马来酸氯苯那敏、人工牛黄。
二者均含有马来酸氯苯那敏，属于相同成分的不同复方制剂联合应用，会增加患者嗜睡等不良反应发生率以及驾车等行为的危险性。
这属于典型的用药不适宜中重复用药的情况，医师在开具处方时应予避免，药师在调剂时，应予警惕。
药理作用相同的药物重复使用
示例：奥卡西平片+卡马西平片
奥卡西平是卡马西平的 10-酮基衍生物，两者属于同类药物，治疗癫痫时作用机制类似，指南一般推荐二者之一与其他抗癫痫药物联用，两者联用的较少。
此外，卡马西平可导致奥卡西平（点此查看说明书详情） 20%～40% 的血药浓度下降，使用时需调整剂量；加大剂量则可能增加头晕、嗜睡等不良反应 ，同时加大患者的经济负担，应属于不适宜用药。
相同药物不同剂型的重复使用
美沙拉嗪肠溶片与美沙拉嗪栓（口服+直肠用药）
美沙拉嗪栓适应证为直肠型溃疡性结肠炎，美沙拉嗪肠溶片适应证为溃疡性结肠炎和克罗恩病急性发作期。
栓剂在应用时，塞入距肛门口 2 cm 处，50%～75% 的药物可不经过肝脏直接进入血液循环。本处方同时应用两种药物，必使血药浓度高于单药治疗，不良反应增多。
虽然有研究发现，美沙拉嗪栓与美沙拉嗪缓释颗粒同时治疗，疗效优于单用美沙拉嗪缓释颗粒，不良反应的发生率无统计学差异，但美沙拉嗪栓的说明书提到，美沙拉嗪的生物利用度或血浆浓度与治疗效果无关。此外，毒理研究发现，大剂量重复给可导致肾毒性，且无特异性解毒剂。
因此笔者认为，美沙拉嗪肠溶片和美沙拉嗪栓剂同时应用，其安全性和经济性应做进一步考量。
这里需要说明的是，并不是所有的同一药物不同给药途径联合应用都不合理。
示例：地塞米松磷酸钠注射液和地塞米松片
根据皮肤性病学（第八版），地塞米松注射液静脉或肌肉注射，可缓解急性荨麻疹患者的急性症状，但不可长期使用。
该处方中虽同时开具地塞米松片剂和地塞米松磷酸钠注射液，但应属于激素不同途径的序贯使用，即二者虽出现在同一张处方中，但并非同时应用，而是用毕注射液之后，序贯使用口服片剂，故笔者认为该处方并非不适宜用药处方。
判定一张处方是否属于重复用药，是否属于用药不适宜，既要考虑到处方管理办法的规定和各种疾病的指南要求，更要结合临床实践，熟悉临床医师的具体应用细节，从药物应用的有效性、安全性、经济性等多个方面来把控药物应用的合理性。
药师在点评处方时，务必一切从临床实践需要出发，否则点评会脱离临床实践，并不能真正服务于医师和患者。
参考资料
[1]《处方管理办法》
[2]《北京市处方点评指南》（2012）
[3] 《美沙拉嗪栓联合美沙拉嗪缓释颗粒治疗溃疡性结肠炎的临床疗效分析》，钟楠、王维，中国现代医生，2017年，55（26）:99-102.
「点击链接」，查看完整处方。
