用药问答:高尿酸血症一定会发展为痛风吗?

2018-11-05 17:03 来源:丁香园 作者:药学服务者
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高尿酸血症是一种嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病,是导致痛风发病的最重要基础和直接病因。随着人们经济发展、生活方式和饮食结构的改变,高尿酸血症的患病率持续升高,严重危害患者身体健康,应该如何防范和治疗呢?

今日问答:

  • 高尿酸血症一定会发展为痛风吗?

  • 高尿酸血症形成的原因是什么

  • 治疗时机与控制目标是什么?

  • 非药物治疗方式及常用治疗药物有哪些?

参考答案:

1. 高尿酸血症一定会发展为痛风吗?

痛风是由于长期嘌呤代谢障碍,血尿酸增高导致尿酸盐结晶沉积于关节组织,从而引起炎症反应。

血尿酸水平升高不一定会得痛风,但高尿酸血症是痛风最重要的生化基础,尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果。痛风发病有明显的异质性,除高尿酸血症外可表现为急性关节炎、痛风石、慢性关节炎、关节畸形、慢性间质性肾炎和尿酸性尿路结石。

2. 高尿酸血症是指正常嘌呤饮食状况下,非同日两次空腹血尿酸水平男性>420μmol/L,女性>360μmol/L。

尿酸是嘌呤代谢的终产物,人体内约 80% 尿酸为内源性嘌呤代谢,约 20% 来源于富含嘌呤的食物。高尿酸血症形成的原因主要有:

(1)尿酸生成过多,如高嘌呤饮食、饮酒等。

(2)尿酸排出减少,如慢性肾脏病、代谢综合征等, 其中排泄障碍为主。

(3)混合型,尿酸生成过多合并排出减少。

3. 何时开始药物治疗?

无痛风患者非药物治疗 3 个月后血尿酸 ≥ 420μmol/L、痛风者血尿酸 ≥ 360(严重者 ≥ 300)μmol/L,应给予将尿酸药物治疗。

4. 血尿酸控制目标是多少?

一般患者血尿酸<420μmol/L;合并痛风的慢性肾脏病者血尿酸<360μmol/L,有痛风史者血尿酸<300μmol/L。

5. 如何通过生活方式改善?

(1)保持健康生活方式,避免摄入高嘌呤食物(如动物内脏、海鲜、肉汤、干豌豆等);

(2)每日饮水 2000~3000 mL,戒烟限酒(啤酒、白酒);加强运动,合理休息,控制体重;增加碱性食物如香蕉、南瓜、苹果、萝卜等的摄入。

6. 常用治疗药物有哪些?

降尿酸治疗前先明确尿酸升高的类型(尿酸生成过多型、尿酸排出减少、混合型),根据 24 小时尿尿酸、血尿酸水平判断选择药物。

(1)痛风急性期治疗

秋水仙碱:阻止中性粒细胞的活化、脱粒、迁移,常见腹泻、骨髓抑制、肝细胞损害、过敏等不良反应,用药期间定期监测血常规及肝、肾功能。

非甾体抗炎药:抑制环氧化酶活性,阻断花生四烯酸向前列腺素的转化,常见胃肠道不适,可首选选择性 COX2 抑制剂减少不良反应的发生。

糖皮质激素:减轻和防止炎症的反应,常见胃肠道不适、体重增加、白细胞增多、过敏反应等不良反应。

痛风急性发作期,应及早、足量使用非甾体类抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素。糖皮质激素主要通常用于不能耐受秋水仙碱、非甾体抗炎药以及肾功能不全的人群。一般急性症状缓解 2 周后开始降尿酸治疗,也可在急性期抗炎治疗的基础上立即开始降尿酸治疗,维持血尿酸在目标范围内。为避免血尿酸波动,已服用降尿酸药物者急性发作时不需停用。

(2)抑制尿酸生成

别嘌醇:通过抑制黄嘌呤氧化酶,减少尿酸生成。

该药成人使用片剂的初始剂量一般一次 50 mg,一日 1~2 次,一周可递增 50~100 mg,至一日 200~300 mg,分 2~3 次服。最大日剂量为 600 mg。缓释片或缓释胶囊一次 250 mg,一日 1 次,应根据病情和生化检查结果 (如血液和尿液的尿酸水平) 酌情调整剂量。

儿童酌情调整,国内资料指出妊娠期妇女禁用本药,FDA 分级 C 级。哺乳期妇女禁用。

常见胃肠道不适、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等不良反应,严重不良反应与所用剂量相关,一般从小剂量起始。

非布司他:通过抑制黄嘌呤氧化酶,降低血清尿酸水平。

成人初始剂量一般为一次 40 mg,一日 1 次。

18 岁以下儿童用药的安全性和有效性尚不明确,FDA 分级 C 级。

常见皮疹、关节疼痛、头痛、腹泻、肝功能异常等不良反应,ALT 超过正常值上限 3 倍,应暂停用药;不推荐用于无症状性高尿酸血症的治疗。

(3)促进尿酸排泄

苯溴马隆:通过抑制肾小管对尿酸的重吸收,降低血中尿酸浓度,为首选药物。

成人一般一次 50 mg,一日 1 次,早餐后服用,1 周后检查血尿酸浓度;亦可于治疗初期一日 100 mg,早餐后服用,待血尿酸降至正常范围内改为一日 50 mg。

18 岁以下儿童用药的安全性和有效性尚不明确。妊娠哺乳期妇女禁用。

该药可见胃肠道不适、皮疹、肝功能损害等不良反应;肾小球滤过率<20 ml/(min·1.732)、严重肾结石禁用。

丙磺舒:通过抑制尿酸盐在肾小管的主动重吸收,增加尿酸盐的排泄。

成人一般一次 0.25 g,一日 2 次,1 周后可增至一次 0.5 g,一日 2 次。儿童根据体重调整用药。本药可透过胎盘,国内资料指出妊娠期妇女禁用。哺乳期妇女禁用。

该药可见腹泻、皮疹、过敏、溶血性贫血等不良反应;用药时需大量饮水,并碱化尿液,防止尿酸盐在泌尿道沉积形成尿结石。

(4)辅助药物

氯沙坦:辅助降低尿酸水平,可见血钾升高、低血压,主要用于高血压患者伴血尿酸增高者。

非诺贝特:辅助降低尿酸水平,可见胃肠不适、转氨酶升高、皮疹等,主要用于高甘油三酯血症伴高尿酸血症者。

碳酸氢钠:用于碱化尿液,使尿 pH 值维持在 6.2~6.9,利于尿酸排泄。

参考文献:

[1] 高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组. 中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识 [J], 2017.

[2] 中华医学会风湿病学分会.2016 中国痛风诊疗指南 [J],2016.

[3] 中国医师协会肾脏内科医师分会. 中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南 [J], 2017.

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编辑: 李瑶

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