医生下医嘱，护士执行，这是临床最常见的场景了，但有时这个简单的过程也会存在失误和风险，甚至导致严重后果。人命无小事，下医嘱还是要三思而后行。
以下是笔者整理自丁香园论坛的 3 个经典案例，分享给大家，也欢迎留言讨论。
案例一：654-2 很安全？
感谢丁香园站友 @z**夜分享
病人腹痛一般不用镇痛药，临床医生基本都知道，但来点 654-2 是不是就安全了呢？
约 1 年前，老年女性患者。腹痛，腹部体征不明显。考虑到患者年纪较大，为了保险起见收住入院，但家属拒绝住院，并在门诊病历上签字为证，因此，值班医生给病人开了一针 654-2 输液。
这么处理无可厚非，孰料患者有青光眼，从未经过诊治，自己也不知道，最后失明了。
失明可能是疾病自然发展的结果，也可能由于 654-2，因为青光眼是 654-2 的禁忌证。但家属紧咬禁忌证，指责医生未做好检查，未考虑到药物副作用，要求赔偿。
反思与教训
1．牢记药物特性：除了禁忌证，还需问明合并疾病已及在服药物等信息，以免药物相互作用，导致不良反应。
2．使用 654-2 此类「常规药」时，请务必问明病史，并在病历上详细记录「否认青光眼病史」等关键信息。
案例二：1 g 钾配了 250 mL 生理盐水！
感谢丁香园站友 @k**小况分享
规培时在神内轮转，有个老婆婆因眩晕入院，形体消瘦，精神状况差，当时考虑头晕合并低钾，待电解质检查确定低钾后，鼠标一不小心点错了，医嘱下成了「1 g 钾配 250 mL 的盐水」……
幸好执行的护士发现了问题，在输液前及时提醒并阻止这次事故。现在回想还有点心有余悸，如果护士没注意，给病人输上了，万一后面出事了怎么办？
反思与提醒
鼠标轻轻一点开错医嘱在临床并非绝无仅有，笔者还听说过化疗药物医嘱开成 10 倍剂量的极端案例，因此，除了医生开医嘱时要仔细，药师发药时也要严格把关，护士执行时加强核对，除此之外，还可通过信息系统来设置特殊用药医嘱的安全剂量上限。
经验借鉴
补钾，除了控制补钾浓度，还需要监测尿量等多项指标。
以下经验，来自于丁香站友@堆**堡的分享。
1. 低钾血症必须积极处理，查找低钾原因，对因治疗。监测尿量，保持钾在正常范围；对于有心脏疾病的患者还应保持钾在正常范围中间值。
2. 依据低钾程度选择不同途径补钾。轻度低钾且耐受的优先选择口服；中重度低钾的建议静脉联合口服补钾。
3. 轻中度低钾可按外周静脉不高于 0.3% 的浓度缓慢补；中度低钾且经积极补充仍难以缓解的和重度低钾患者，建议经中心静脉给钾，以 20～40 mmol/L 最高不超过 60 mmol/L 的速度补充；密切心电监测，监测生命体征和血钾水平。
案例三：禁食病人补液量不够
感谢丁香园站友 @医***园分享
上午来了一个急诊病人，因有手术即将开始医生匆忙开好医嘱后立即离开。
中午时，护士检查治疗台及输液巡视卡后发现该病人已输液完毕，准备拔针，幸被一高年资护士看见。该病人需禁食，不可能如此迅速完成输液，高年资护士当即制止拔针，并马上翻阅病历医嘱，发现医嘱中补液量过少，立即通知医生，补开输液，避免了病人可能因补液不足而脱水。
反思与提醒
作为经管医生，不管多忙，下医嘱时一定要关注细节，全面考虑。护士也需提升责任心和专业能力，了解病人病情，不能机械地执行医嘱。
经验借鉴
关于补液，丁香园作者 tiger 雷之前曾分享过 8 条非常好的建议，谨供参考。
1. 尿量适宜。肾功正常时，尿量多能反映循环情况。一般要求成人均匀地维持尿量在 30～40 mL；低于 20 mL 应加快补液；高于 50 mL 则应减慢。有血红蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾病、复合脑外伤或老年病人，则偏少。
2. 安静、神志清楚、合作，为循环良好的表现。若病人烦躁不安，多为血容量不足、脑缺氧所致，应加快补液。如补液量已达甚至超过一般水平而出现烦躁不安，则应警惕脑水肿。
3. 保证末梢循环良好、脉搏心跳有力。
4. 无明显口渴。如有烦渴，应加快补液。
5. 保持血压与心率在一定水平。一般要求维持收缩压在 90 mmHg 以上，脉压在 20 mmHg 以上，心率 120 次/分钟以下。脉压变动较早，较为可靠。
6. 无明显血液浓缩。在严重大面积烧伤时，早期血液浓缩常难以完全纠正。如血液浓缩不明显，循环情况良好，不可强行纠正至正常，以免输液过量。
7. 呼吸平稳。出现呼吸增快，考虑缺氧、代谢性酸中毒、肺水肿、急性肺功能不全等，及时调整输液量。
8. 维持中心静脉压正常。一般而言，血压低、尿量少、中心静脉压低，表明回心血量不足，应加快补液；中心静脉压高，血压仍低，且无其他原因时，多表明心输出能力差。补液宜慎重，并需明确其原因。影响中心静脉压的因素较多，特别是补液量较多者，可考虑测量肺动脉压和肺动脉楔入压以进一步了解心功能情况，采取相应措施。
