在 CDS2018 会前培训「血糖监测及糖尿病急性并发症」专题上，来自西安交通大学第二附属医院的徐静教授就「低血糖诊治」这一话题作了精彩的汇报。现将报告重点内容整理分享给大家。
低血糖的定义与分类
非糖尿病患者：血糖低于 ≤ 2.8 mmol/L；糖尿病患者血糖 ≤ 3.9 mmol/L。
ADA 按症状及严重程度将低血糖分为以下几种类型：
低血糖的临床表现
低血糖的临床表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关，可表现为交感神经兴奋和中枢神经兴奋：
①交感神经兴奋表现为心悸、焦虑、出汗、饥饿感等；
②中枢神经症状表现为神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷等；
③老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状。
低血糖临床表现的严重程度取决于低血糖的浓度，发生的速度及持续的时间；机体对低血糖的反应性；年龄等。
低血糖若不及时处理，将危及生命。
低血糖的原因
1. 空腹低血糖的原因
胰岛β细胞瘤（良性、恶性和增生）
拮抗胰岛素的激素分泌减少（垂体前叶功能减退、Addison`s 病、儿茶酚胺或胰高血糖素分泌减少）
肝糖输出减少（各种重度肝损坏）
胰外恶性肿瘤
胰岛素或胰岛素受体自身抗体的免疫性疾病
降糖药物：胰岛素或磺酰脲类药物
严重营养不良
其他药物：心得安、水杨酸类等
2. 餐后低血糖（反应性低血糖）的原因
功能性低血糖
滋养性低血糖（胃切除术、胃空肠吻合术后）
早期糖尿病性反应性低血糖
酒精性低血糖
遗传性果糖不耐受症
特发性低血糖症
下面重点介绍相关疾病：
（1）胰岛 β 细胞瘤（胰岛素瘤）
概述：多见于 40～50 岁，无性别差异；临床特点为反复发作的空腹低血糖；性质 84% 为良性，83% 为单个腺瘤，其他可为β细胞增生、癌、MEN1；脾瘤直径为 87%<0.5～5 cm，65%<1.5 cm；均匀分布在胰头、胰体和胰尾。
临床表现：
起病隐匿，缓慢进展；反复发作性低血糖症，多见于清晨早餐前，少数见于午餐、晚餐前；诱因为饥饿、饮酒、劳累、精神刺激、月经、发热等；频率为偶发（每年一次）或频发（一日数次），时间为数分钟至数日。
典型表现：Whipple 三联症为低血糖、低血浆葡萄糖（<2.5 mmol/L 即 45 mg/dL）、服糖后症状很快减轻或消失。患者往往存在肥胖、反应慢、智力下降、意识和精神异常、颞叶癫痫等。
特殊表现：意识障碍、抽搐、精神异常；恶性时可表现为消瘦、肝肿大、腹部包块、腹痛、腹泻；MEN1 表现为胰岛细胞瘤、甲旁亢、垂体瘤等；亦可分泌其他激素，如胰高血糖素、胃泌素、胰多肽、生长抑素等。
定性诊断：
（1）典型的或不典型的临床表现，低血糖时胰岛素分泌不被抑制，血浆葡萄糖<2.5 mmol/L（45 mg/d），胰岛素>71.75pmoL（10μu/ml）；胰岛素释放指数 IRI（血浆免疫反应性胰岛素 pmol/L）/G（血糖 mg/d）：正常人<0.4，胰岛素瘤者>0.4，多>1。
（2）特殊检查：空腹血糖<2.5 mmo1/L，必要时延长饥饿时间 4 h，OGTT 呈低平曲线。可同时测血糖和胰岛素，延长时间至 4～5 h。
饥饿试验：禁食 12～18 小时约有 2/3 患者血糖<3.3 mmol/L，禁食 24～36 小时绝大部分患者发生低血糖，禁食 72 小时不发生低血糖者可除外该病（注意：血糖<2.2 mmo1/L 伴典型症群者终止试验）。
定位诊断：
包括 B 超、CT、选择性动脉造影；术中分段取血测定胰岛素；术中胰腺超声
治疗：
预防低血糖发作：夜间加餐。药物：二氮嗪、苯妥因钠、生长抑素类药物如奥曲肽。手术：术前或术中定位极其重要，出现反跳性高血糖代表手术成功。
（2）自身免疫性低血糖症 （AIH）
病因：存在胰岛素自身抗体或胰岛素受体自身抗体；抗胰岛素抗体分为单克隆和多克降两种，与特定的ⅢA 亚型有关
特点：严重的空腹或反应性低血糖，血糖 1.1～2.2 mmol/L 或高血糖与低血糖交替发作
检查：免疫反应性胰岛素显著增高，C 肽可明显升高、正常或受抑制；血浆胰岛素抗体活性增高
胰岛素抗体：
胰岛素自身抗体: 抗体结合大量胰岛素，突然解离，血糖急剧下降。胰岛素治疗产生胰岛素自身抗体的患者可以出现空腹或延迟性餐后低血糖以及相对性高胰岛素血症；还可见于 SLE 以及抗甲亢药物治疗时如甲巯咪唑。
胰岛素受体的自身抗体: 少见。封闭胰岛素与受体的结合，致胰岛素抵抗，偶与胰岛素受体结合产生类胰岛素样作用，见于黑棘皮病。
（3）酒精性低血糖
餐后酒精性低血糖症：饮酒后 3～4 小时发生，机理为酒精刺激胰岛素分泌。
空腹酒精性低血糖症：饮酒后 8～12 小时发生，见于大量饮酒后不吃食物，储存的肝糖原耗竭，且酒精抑制了糖异生作用，从而造成低血糖。
（4）胃大部切除术后低血糖
又称滋养性低血糖，属早期反应性低血糖，发生率为 5～10%，胃大部切除术或胃肠吻合术后；机理为进食后胃排空过快，胃内容物迅速进入肠腔，吸收过快 （30～60 min），刺激胰岛素释放增加，导致餐后 2 h 低血糖。
治疗：少食多餐，避免高浓度甜品和羹汤。宜进食消化慢的碳水化合物和吸收慢的脂肪、蛋白食物。
（5）胰外肿瘤性低血糖
间质组织肿瘤：胸、腹部巨大肿瘤，包括纤维肉瘤、神经纤维瘤、间皮细胞瘤等。
上皮组织肿瘤：肝细胞癌 （22%）、肾上腺皮质癌（9%）、胰及胆管肿瘤 （10%）、其他 （17%）包括肺支气管癌、卵巢癌、消化道类癌等。
糖尿病患者低血糖
1. 糖尿病低血糖的可能诱因
与药物无关：包括过量运动 （时间过长、突然）；情绪不稳或骤变；过量饮酒，尤其是空腹饮酒；肾功能减退，导致对胰岛素和降糖药清除率降低；糖尿病妊娠妇女在分娩结束后；肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭。
与药物相关：口服降糖药使用不当或过量；胰岛素使用不当或过量；食物摄入不足，但没有及时减少降糖药量；合用与降糖药物有协同作用的药物 （水杨酸、磺胺类、保泰松、利血平等）。
2. 诱发严重低血糖发生的危险因素
（1）胰岛素治疗：强化的胰岛素治疗方案及严格的血糖控制，较高的胰岛素剂量。
（2）无意识性低血糖、较长的糖尿病程、患者年龄的增长、睡眠及饮酒过量。
3. 低血糖的处理
（1）神志清楚者
15～20 g 快速起效的糖类 （如葡萄糖粉），15 分钟复查血糖：若血糖仍 ≤ 3.9 mmol/L，再给以 15 g；血糖在 3.9 mmol/L 以上，但距离下一次就餐时间在 1 h 以上，给予含淀粉和蛋白质的食物。
（2）神志不清楚者
胰高糖素 1 mg IM 或 IV；静脉推注高浓度葡萄糖 25 g，15 分钟复查血糖，若血糖仍 ≤ 3.9 mmol/L，再给以 25 g。
总结
低血糖发病频繁，危害严重，增加死亡率和神经系统危害，严重影响患者生活质量，应及早预防或干预。
控制低血糖的危险因素，制订个体化治疗目标，加强低血糖管理和教育，密切进行血糖监测，减少低血糖事件的发生。
规范低血糖的处理流程，具体可参考《中国 2 型糖尿病防治指南（2017 版）》。
