甘露醇为什么不是一线药物

2019-07-01 11:16 来源:微信公众号 - dxy_neuro_today 作者:神经时间 整理
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6 月 28 日,在 2019 中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议上,南方医科大学附属南方医院潘速跃教授就甘露醇在脑水肿和颅内高压管理中的临床应用作了介绍。

图为潘速跃教授正在授课

从病理生理机制看渗透性治疗的合理使用

一项重症 TBI 患者研究表明,48 小时连续输注高渗乳酸盐可使颅压降低 30%。根据荟萃分析,甘露醇平均可降低颅内压(ICP)10.9 mmHg,基线 ICP 每增加 1 mmHg,甘露醇团注的降颅压作用增加 0.53 mmHg;而高渗盐平均降低 ICP 8.8 mmHg。

有证据支持高渗乳酸盐、甘露醇和高渗盐可以降低 ICP。(GRADE: 低质量证据支持)

甘露醇脱水依赖于血脑屏障的完整性,对正常组织的脱水作用强于病变组织。主要目的是治疗颅高压,不是脑水肿。此外,有可能增加组织移位风险。

并非所有的颅高压均需要降低,降颅压的目的是减轻颅高压症状,保证脑细胞灌注(CPP = MAP-ICP)。降颅压治疗只是对症治疗,非治疗病因,无预防价值。在颅内压增高的代偿期,增高的颅压尚不足导致 CPP 改变,降颅压的获益不大。

颅内压处理的阈值及时机

  • 成人 ICP>22 mmHg

  • 脑外伤:术前 20 mmHg,术后 15 mmHg;

  • LHI 术前和术后:15 mmHg;

  • ICH 和 SAH:20 mmHg;

  • 脑室内出血:30 mmHg,同时考虑 CPP(60-95 mmHg)

欧洲重症监护医学会(ESICM)2018 

推荐神经功能恶化(定义为 GCS 运动评分下降 2 分,或瞳孔反射消失或不对称,或头部 CT 检查显示恶化),同时 ICP>25 mmHg 作为启动颅高压渗透性治疗的触发指标(强烈推荐);

不推荐 ICP>15 mmHg(独立于其他变量)作为启动颅高压渗透性治疗的触发指标(强烈推荐);

建议将 ICP>25 mmHg(独立于其他变量)作为启动颅高压渗透性治疗的触发指标(弱推荐);

中国重症脑血管病诊治指导规范 

脑疝、颅高压及脑水肿等临床情况时的渗透性治疗规范:

1. 脑疝:渗透性治疗是脑疝的挽救性治疗措施,一旦发生脑疝应立即使用甘露醇或高渗盐。

渗透性治疗是脑疝的临时性治疗措施,在使用渗透性治疗的同时应判断是否需要手术治疗;如果不采取手术治疗,应根据患者临床、影像、现有治疗及效果等综合考虑是否需要联合采取其他治疗措施;

脑疝时,渗透性治疗药物的使用方法是:20% 甘露醇 0.5-1.0 g/Kg,加压静注;23.4% 高渗盐 30 或 60 ml,可以重复或联合使用。

2. 颅高压:渗透性治疗能够降低颅内压,但并无改善预后的可靠证据。

ICP 低于 15 mmHg 时一般不需要启动渗透性治疗,而颅压大于 25 mmHg 应该启动渗透性治疗。而 ICP 在 15~25 mmHg 之间,建议结合临床、影像、多模式脑监护和患者的动态变化综合考虑。

3. 脑水肿:不推荐渗透性治疗用于预防脑水肿和颅高压;不推荐将渗透性药物用地治疗单纯性的脑水肿。

总结

高渗性治疗起作用的先决条件是血脑屏障(BBB)完整。高渗性治疗脱正常脑组织的水强于病变组织。甘露醇主要用于治疗颅高压,不是脑水肿。

降颅压治疗是对症处理,不是病因治疗。降颅压的目的是为了预防颅压升高导致脑组织灌注不足。

高渗性治疗等将颅压措施有一定的副作用,高渗性治疗无改善预后的证据。


本文根据潘速跃教授会上发言整理

潘速跃

教授,主任医师,博士生导师。南方医科大学南方医院神经内科主任。
现任广东省医学会神经病学分会主任委员、中华医学会神经病学分会委员、卫计委脑防委重症脑血管病专委会主任委员、中国卒中学会重症脑血管病分会副主任委员、中国医师协会神经内科医师分会神经重症专业委员会副主任委员、国际脑血管病杂志副主编。以通讯作者在 Critical Care Medicine、Stroke、Neuropharmacology 和 JCBFM 等期刊发表 SCI 论文 64 篇,主持国家自然科学基金等基金 10 余项。

编辑 | 王弘

投稿 | wanghong@dxy.cn

编辑: 黄建琴

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