最后一根稻草落下，7 月 1 日，《第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）》出炉。该名单由国家卫健委会同国家中医药局发布，共包含 20 个常用药品种，用于各地加强合理用药管理、开展公立医院绩效考核等。
名单一出，业内顿时一片哗然，称百亿市场炸裂，上百家药企中招。难怪有人感叹，医药市场将面临新一轮洗牌。
这份通知究竟释放了怎样的信号？对于药品市场、一线医生又会分别产生怎样的影响？以下是丁香园整理该通知中的部分重点。
从辅助用药，到重点监控用药
丁香园 Insight 数据库（https://db.dxy.cn）整理了上榜的 20 种药品 2018 年的销售额数据，除了核糖核酸公开数据为 0.2 亿元，远低于其他药品外，其余品种均接近十亿元及以上的年销售规模。
Insight 数据库根据公开信息整理
不难看出，辅助用药滥用问题已成医保资金消耗浪费的大头，在这份国家级名单出炉前，早已有山雨欲来的趋势。
去年 12 月 12 日，卫健委已经发布《关于做好辅助用药临床应用管理有关工作的通知》，要求二级以上的医疗机构将本机构辅助用药以通用名、并按照年度使用金额（2017 年 12 月 1 日至 2018 年 11 月 30 日）由多到少排序，形成辅助用药目录，并上报省级卫生健康行政部门。每个医疗机构辅助用药品种原则上不少于 20 个。
某二级医院临床药师马女士告诉丁香园，她此前就参加过自己所在医院的监控药品名单上报工作。上报依据综合医院内各科室药品销售金额、部分科室药品处方点评中发现使用情况异常增高的情况形成。
随后，各省级卫生健康行政部门汇总辖区内医疗机构上报的辅助用药目录，以通用名并按照使用总金额由多到少排序，将前 20 个品种信息上报国家卫健委。而最终这份重点监控名单，就是在逐级层层上报后、在省级推荐目录的基础上形成的。
今年 1 月 30 日，国务院办公厅印发的《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》中，绩效考核指标中也明确罗列「辅助用药收入占比」。也难怪此前业界普遍认为这会是一份国家版的「辅助用药目录」。
公立医院绩效考核指标截图
但值得注意的是，本次名单中不再提「辅助用药」，而是改用「重点监控合理用药药品」的说法。陕西省山阳县卫生健康局副局长徐毓才告诉丁香园，这主要是因为目前业内对「辅助用药」的概念始终不清、存在争议。
通过综合对比此前各省发布药品名单中各个品类出现的次数、各类药物公开的年销售额，Insight 数据库推测，本次第一批国家级监控目录是从各省上报品种中，选出化药及生物药，并按照销售额 +上报省市数量综合排序得出。
神经科成监控「重灾区」
在临床应用方面，丁香园用药助手统计了上榜药物的适应症及相应科室情况。不难看出，本次神经科成了监控「重灾区」，共 11 种神经系统疾病用药上榜。
用药助手整理制图
某三甲医院神经内科医生王先生告诉丁香园，这或许和神经内科许多疾病的发病机制更不清晰相关，「用了可能会有点作用，也可能根本没什么用」。
前神经内科医生、现制药行业资深从业者 K 先生则指出，目前我国神经内科相关疾病基层诊疗水平较低，也一定程度上导致了辅助用药滥用的问题。
「许多 App 上都能看到锥体外系疾病相关的小广告，可见这一块有巨大的医疗需求难以满足。而这次的药品目录没有一刀切地完全禁止使用，而是强调合理监控，也是结合各地诊疗水平，为临床应用留下余地，避免出现过激反弹。」
在影响范围方面，各方声音则不大一致。
K 先生表示，谨慎估计，一二线城市的三级医院受到本次影响最大，「他们还要面子，胆子也不大」。
徐毓才则认为，这一目录对「对基层医院收入的影响可以忽略，因为基层使用品种少、数量小，但县级医院用的不少。」
部分丁香园读者留言表示，自己所在的三级医院，这些药物已经很少用到，另一部分则表示这是二级医院科室的常用药。
某三甲医院神经内科医生微信截图
丁香园论坛读者留言截图
丁香园论坛读者留言截图
某二级医院临床药师马女士告诉丁香园，早在 2～3 年前，自己所在的医院已经逐步取缔了这份名单中医院曾使用过的药品，「直接不再进货了」。目前，她所在医院使用的辅助药物已经和名单中的药物基本没有重合，因此她认为，「这份名单对自己所在医院临床医生的诊疗活动造成影响不大。」
至于具体取缔原因，马女士推测是「这些药品太贵了，二级医院随便开开，总治疗费用就会太高，容易超过医院的考核指标。」而「三级医院的药品考核费用指标更高一些，病人也更容易接受更高的治疗费用，所以三级医院可能更受影响。」
更大的爆点，在这份名单之外
尽管众多目光都聚集在这份 20 药品重点监控名单上，徐毓才告诉丁香园，本次通知中「目录外药品的处方管理」同样值得重视。
中医类别医师应当按照《中成药临床应用指导原则》《医院中药饮片管理规范》等，遵照中医临床基本的辨证施治原则开具中药处方。
其他类别医师，经过不少于 1 年系统学习中医药专业知识并考核合格后，遵照中医临床基本的辨证施治原则，可以开具中成药处方；
取得省级以上教育行政部门认可的中医、中西医结合、民族医医学专业学历或学位的，或者参加省级中医药主管部门认可的 2 年以上西医学习中医培训班（总学时数不少于 850 学时）并取得相应证书的，或者按照《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》有关规定跟师学习中医满 3 年并取得《传统医学师承出师证书》的，既可以开具中成药处方，也可以开具中药饮片处方。
简单概括，西医需要经过培训后才能开具中成药处方，而具体培训要求是「不少于 1 年系统学习中医药专业知识，并考核合格」。
根据公开数据，2017 年我国医疗卫生机构总数 986649 个，中医类医疗机构占比仅为 5.49%，全国中医类别执业（助理）医师 52.7 万人，仅占全国执业医师总数 339 万的 15.5%。这意味着，今后大部分未经培训的临床医生都将无法开具中成药处方。
在徐毓才看来，通知中提出的中医药知识培训「标准较高，除非自身对中医有兴趣，可能会有相当多的西医会选择不参加培训，也不开具中成药，因为中间需要的工作太费事」。因此，这两条规定「对 20 种药品市场影响会很大，可能是致命性的。对中成药销售、中药饮片使用的影响也很大。」
K 先生认同了这一说法，他表示，尽管有人质疑部分年销售额比名单内药品更高的「中国神药」未上榜，但根据「西医经培训才能开中药」这一规定，能看出卫健委已经注意到部分中成药滥用的问题。
此外，与此前受到临床医生争议「只卡一线医生，导致后续出现患者外购药、提高总体住院费用」的药占比政策相比，这次卫健委首度直接点名具体药品的做法，也对作为生产商的药企也起到敲打作用。
最后，多名专业人士都对丁香园表示，由于通知缺乏细节和标准，这一名单的落地执行依然会「很难」。以中医药知识培训为例，有临床医生推测「1 年的系统学习与考核合格」这一点可能有一些「松动空间」。
但无论如何，此举无疑是国家层面已经强力释出「合理用药」信号，无论是一线医生或医药企业，主动关注或被动监管，想来都已势在必行。（责任编辑：刘昱）
欢迎向丁香园报料！请加微信：dxylzzb
题图来源：图虫创意
