就在刚刚，国家医保局公布 4+7 扩围后的 25 种药品谈判拟中选结果，基本可以确定是最终的药价结果。
部分药品降价超过 50%，直接打半折。重庆药友的苯磺酸氨氯地平片猛降到 0.07 元/片（5mg），齐鲁制药的阿托伐他汀钙片降到 0.12 元/片（10mg）；作为原研药的赛诺菲氯吡格雷片直接降到 2.55 元/片（75mg），厄贝沙坦氢氯噻嗪片降到 1.08 元/片（150mg+12.5mg），默沙东的孟鲁司特钠片降到 3.88 元/片（10mg）。
其实在今天医保局正式公布拟中选结果前，昨天的现场投标价格流出后，股市已经率先做出反应。部分企业股价一路上扬，也有部分企业股价立刻腰斩，甚至跌停。
那么，这份新公布的表单到底有什么改变？为什么它如此迅速地引起股市和业界的震动？医生的「开药自由」会受影响吗？以下是丁香园带来的部分解读。
昨日股市收盘截图
什么是 4+7 ？就是政府干批发
在分析这份闹得业内沸沸扬扬的表单之前，让我们先来大致讲讲「国家医保局公布 4+7 扩面后 25 种药品谈判价格」这信息量颇大的话中几个重要的概念。
（上下滑动可查看相关概念解释，当然，如果你已经有过初步了解，可以直接跳过本节进入下一部分）
首先，什么是「4+7 带量采购」？相信很多医生即使不清楚政策的具体内容，也已经在日常工作中感受到了 4+7 的影响。
简单来说，4+7 就是做药品「批发」。以往都是各个医院自己用多少药，就自己向药企买多少药。带量采购则是政府对药企进行集中招标，告诉他们，你们来我这里投标，中标之后整个地区所有医院买的某种药的百分之几十都得从你们这儿买。
这就意味着，药企通过一个较低的报价，换到了更多医院买药的总量；政府通过官方统一「批发」，换到了较低的药价。这就是所谓的「以量换价」。政府把不同的药企聚集到一起进行招标，讨论一下到底谁能中标？这个中标的药品进价到底是多少？这个过程就叫「谈判」。
那么，什么是「扩围」？简单来说就是这个政策「影响范围」从部分城市扩大到全国。第一批带量采购政策在 2018 年 11 月放出，确定北京、上海、天津、重庆 4 个直辖市和广州、深圳、西安、大连、成都、厦门 7 个城市作为试点，这也是「4+7」说法的由来。今年 9 月，国家又把这个试点范围扩大到 25 个城市，也就是我们这次讨论的第二批中标名单会覆盖的地区。
最后，为什么是「25 种药品」呢？就像前面提到的 4+7 政策要先在部分城市试点一样，药品有上万种，具体谈判的药品也是先从常用药品开始进行测试，谈判一小批，看看效果如何再做决定。
还有人会关心，这次可以有最多 3 家企业同时中标，那这 25 个城市的采购份额怎么分呢？确定中标企业后，会先让昨天公布投标价格的企业中，报价最低的那个先挑一个城市，基本上都会直接挑采购量最大的；然后报价第二低的挑，挑完一轮再依次循环。
理解了这几个基本概念后，我们来看看这份新公布的中标名单有什么特点。
药企厮杀激烈：常用药降到几分钱一片，多个品种直接半价
这次名单最引人关注的必然是药品降价的幅度，不得不说，投标的药企也真是拼了。重庆药友的苯磺酸氨氯地平片猛降到 0.07 元/片（5mg），齐鲁制药的阿托伐他汀钙片降到 0.12 元/片（10mg）。
上海阳光医药采购网截图
有人甚至调侃道，一个馒头五毛钱，一片氨氯地平七分钱，高血压病人吃药比吃馒头还便宜了。
图片来自网络
为什么业内一片哀嚎？只能说，由于中标价格狂跌，中标药企能赚多少钱还不清楚，不中标的日子也许更难过。
要知道，根据本次公布的集采标准，中标企业可以获得 50～70% 的市场份额，这就意味着剩下的所有企业都得去抢那剩下的 30% 市场份额。
先不论中标的企业大幅度降低药价之后，换来的销售量能不能弥补总体销售额，但没有中标的企业连销售量都没有了，自然会导致不少药企被迫选择降低供应或直接放弃生产这种药品。无论是中标企业还是未中标企业，都得好好想想接下来的路该怎么走，企业该怎么转型。
业内人士谢女士告诉丁香园，「对于大多数 4+ 7 品种，企业想赚钱几乎不太可能了。4+7 之后，企业面临的道路就是转型升级，有能力的做创新，其他仿制药企业争取抢仿、首仿、生产差异化剂型品种、生物类似药。因为真正赚钱的品种还是创新药、改良型新药、抢仿、难仿品种。」
面对这场激烈的厮杀，原研企业的做法显得「佛系」很多。
从现场流传出的投标价来看，这次的原研企业投标价普遍远高于之前 4+7 第一批的最高价格。要知道，这次的文件中已经明确要求了，药企的报价只能比原来的中选品种低，不能比原来的高。但许多原研药企的报价已经是 4+7 中选价格的几百倍。
然而，这次文件规定的采购周期为 1～2 年，还可以视情况延长。这意味着，那些已经有了国内仿制药的原研药企如果没有顺利中标，等 1～2 年过去之后，可能面对市场彻底被仿制药替代凉凉的局面
不过，这次也有原研企业作为特例血拼成功，比如赛诺菲的氯吡格雷片直接降到 2.55 元/片（75mg），厄贝沙坦氢氯噻嗪片降到 1.08 元/片（150mg+12.5mg），默沙东的孟鲁司特钠片降到 3.88 元/片（10mg）。
谢女士表示，「仿制药降价是国际趋势。目前我国的仿制药一致性评价刚在起步阶段，4+7 带量采购这一步走的有点太快，但最终目的是为了促进原研药专利悬崖显现，压缩药品价格水平，倒逼企业转型升级，与国际接轨。」
不过，虽然跳水价的中标药品对药企来说「不一定很赚钱」，但这种「超出预期」的低价并不一定等于药企亏钱。
资深业内人士徐毓才告诉丁香园，「虽然不排除药企为了抢占市场狠命压价的情况存在，但不赚钱的买卖没有人做。尽管 25 种药品价格大幅度下降，超出了一般人的预期，但这种价格去除水分并不赔钱，还是有利可图的。」制药行业资深从业者柯楠也表示，由于生产成本可能存在边际效应，药企未必真的会亏本。
这样一来，我们也能理解为什么昨天公布投标价格的门外围满了密密麻麻的人，毕竟「中了虽然可能赚不了多少，但不中的和放弃投标的，也许连赚钱的可能性都没了。」这份名单背后的残酷可想而知。
网络视频截图
医生「开药自由」会受到影响吗？
从一线医生的角度来看，行政因素有可能对医生的诊疗自由产生影响。
广州某三甲医院主治医生告诉丁香园，由于广州在第一批带量采购的影响范围内，因此已经在临床工作中感受到政策的余波。
今年 3 月，国家医保局发布通知要求公立医疗机构应该保证带量采购药品的使用量，不达标将减扣医疗机构的医保费用。
该医生告诉丁香园，自己所在医院要求带量采购药物占据比例是 60%，医院为了能够达到这个指标，「系统会自动锁死，只能开指定的药物。只有当这个药物开的比例达标后，系统才会开放，医生才能给患者开进口药品。」
这就意味着，对于某种特定疾病，患者和医生可能被「强制要求」使用某种特定药品。对于长期用某种药却忽然被要求换另一种药的患者来说，可能存在主观接受程度的问题。不过也有医生表示，希望用更贵的药物的患者，也可以自行到外面的药房买药解决这一需求。
有一线医生向丁香园反应，上一次带量采购政策后，部分常用药品降价到几毛钱一片，有的患者反而「因为觉得药价太便宜，怀疑这种药是不是没那么好用？甚至会主动要求自费开其他较贵的药物。」
不过在徐毓才看来，确实会暂时存在这种现象。「如果药品质量本身过关，令人放心，价格低，时间长了，这种看法会发生改变的。」
另一方面，考虑到中标药企特定药品销售额可能降低，药企自然会削减营销、市场等方面的费用进行平衡，而且药企已经通过定价换来了销售量，这就意味着药企花费在医生端的营销成本（回扣）会大大降低。
广东某基层医院刘医生也提出了一定的疑问，「药品降价了，对病人是好事，对医保是好事，不过医院因此损失的收入该从哪里补偿？医生奖金怎么发？」
尽管可能存在一些意外的故事，但由于 4+7 的药物名单中包含许多常见慢性病用药，有一线医生告诉丁香园，这一举动确实已经让自己的患者受益。
「有高血压患者吃氨氯地平或者厄贝沙坦，原本一个月最多要花几百块钱，现在药品降价之后一个月只要花一二十块。还有一些患者血压控制不好需要超说明书用药，用药量会更大，但每月的药钱也能控制在几十块钱左右。」
「和这些能直接吃带量采购低价药物的患者比，也有一些肾病透析的患者，他们虽然走了特病路径报销透析的费用，每月吃降压药可能还是要花费上千元，这个就没办法报销了，但这些患者还是希望能用到更便宜的药。所以有些老病人其实彼此都会联系，哪里有便宜的药出来了，他们比我们医生的消息还灵通。」（丁香园注：不推荐患者不遵医嘱用药）
也有药企从业者告诉丁香园，新的中标药价让「吃药比喝水便宜」，这有助于缓解需要长期服用药物治疗患者的经济压力，提高常见慢病的治疗率。
病人能买到吗？能一直买到吗？
柯楠告诉丁香园，尽管业内对药品降价幅度议论纷纷，但在他看来，问题的关键不在于药价是不是降到了超乎想象的程度，而是这样的低药价是不是可以持续的？
「带量采购不是一朝一夕的事情，不应该仅仅盯着竞标、成交一个时间点，而是一个长期观察、动态评估的过程，企业需要考虑效益和成本的平衡，监管机构需要确保药物质量和供应的稳定。」
长期来看，由于中标企业占据了半数以上市场份额，可能因此获得药品生产的强势地位甚至形成垄断，并以此为筹码要求重新议价，影响政府的议价能力。
除产能问题外，中国社会科学院公共政策研究中心特约研究员贺滨表示，考虑到目前我国存在原料药垄断问题，药企承担大量的供应要求，原料药一旦涨价，可能直接导致生产成品药的中标药企断供。
药品质量也是一个需要关注的问题。柯楠告诉丁香园，药企可能存在由于生产成本降低药品质量的风险，这需要有关部门建立长期的监管机制进行保障。
「最怕的就是药品真的降价了，但质量出问题了，或者药企供不上了，患者买不到了。」徐毓才表示。
因此，尽管这一做法能够短期内让部分常用药的单价降低，但能否实现总价下降，以及长期影响如何，尚需继续观察。贺滨表示，政府行政机构主导的统一带量采购，看似市场行为，但实际上是一种行政行为。在缺乏买方竞争的情况下，价格可能被扭曲，可能会存在经济学意义上的买方垄断导致的市场无谓损失，因此长期影响值得重视。
最后，虽然长期效果仍需观望，但贺滨告诉丁香园，「中国的药企过于分散，确实存在通过市场竞争降低供应商数量的必要和空间。虽然医保局目前的做法长期效果存疑，但很多行业问题超出了医保局可以控制的范围，所以我也无法提出更好的的方案。戴着镣铐跳舞的医保局，目前或许也别无选择。」
「如果能吃上便宜又合格的好药，对大众来说，总归是一件好事。」柯楠表示。（责任编辑：刘昱）
题图来源：图虫创意
