美新版房颤指南：阿司匹林降低卒中风险作用不大

前不久，美国心脏病学学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）、心律学会（HRS）和胸外科学会（STS）联合制定的《心房颤动（房颤）患者治疗指南（2014 版）》同时在线发表在美国心脏病学院学报、血液循环杂志以及心律杂志，为众多的房颤患者提供了指导。

重要性不言而喻

新版指南替代了 2006 年和 2011 年两次修订版，修订参考了近 8 年发表的临床试验、基础医学和文献综述资料及新的治疗策略和新药物的进展，其内容包括房颤及其治疗领域（包括成人心脏病学、电生理、心胸外科和心力衰竭）的临床专家的最新共识。

房颤是最常见的持续性心律失常。随着年龄增长，房颤的发生率不断增加，住院率也不断攀升。75 岁以上人群发生房颤的几率高达 10%，未来 50 年房颤将成为最流行的心血管疾病之一。

房颤与很多疾病相关，例如高血压、动脉硬化、心力衰竭、冠状动脉疾病和其他心脏病，如心脏瓣膜病、心包炎、先天性心脏病、慢性肺部疾病等。此外，房颤还可由心脏以外的因素引发，例如糖尿病、甲状腺疾病、毒素、饮食等。

房颤患者发生卒中的风险是正常人的 5 倍，发生心脏衰竭的风险是正常人的 3 倍，发生痴呆和死亡的风险是正常人的 2 倍。

房颤症状临床十分复杂，可以表现为完全正常到十分严重之间的任何程度；对于临床医生来说，要处理房颤是复杂、困难的。新版指南对临床医师的重要性不言而喻。

新版指南主要有四处比较显著的变化。

新评估测卒中风险

新版指南推荐使用更为全面的血栓栓塞风险评估计算器 CHA2DS2-VASc 评分取代 CHADS2 评分来评估非瓣膜性房颤病人的卒中风险。

CHA2DS2-VASc 评分系统，即根据患者的身体状况的一些指标来评估患者发生卒中的风险，这些指标分别是 C：充血性心力衰竭；H：高血压；A2：年龄 ≥ 75 岁（双倍计分）；D：糖尿病；S2：卒中、一过性缺血发作或血栓栓塞（双倍计分）；V：血管性疾病；A：年龄 65～74 岁；Sc：性别分类，即女性。

与 CHADS2 评分比较，用于非瓣膜性房颤的 CHA2DS2-VASc 评分具有更广泛的分数范围（0～9），并纳入了更多的危险因素（女性，65 至 74 岁的年龄以及血管病变）。在这套评分系统中，女性不能达到零分。尤其是在低危的人群中，CHA2DS2-VASc 能更好地明确危险因素。

弱化阿司匹林地位

上一版指南建议有发生卒中低危风险的患者应用阿司匹林，但是资料显示阿司匹林降低卒中风险的作用微乎其微。

新版指南指出，阿司匹林有轻微但明确的出血风险，大量实验表明它对于减少卒中风险无作用或仅有轻微的作用，所以阿司匹林在降低卒中风险中的地位降低了（如果它有作用的话）。

增加 3 种新型抗凝药物

上一版指南中华法林是唯一推荐的抗凝药，而新版指南建议使用过去两年间进入市场的三种新的抗凝药物：达比加群、利伐沙班和阿匹沙班。

「对于既往有卒中、短暂脑缺血发作或 CHA2DS2-VASc 评分大于 2 分的非瓣膜性房颤患者，推荐使用口服的抗凝药。包括华法林（INR 2～3）（A 级证据），达比加群（B 级证据），利伐沙班（B 级证据），或阿哌沙班（B 级证据）。」新版指南这样描述。

推广射频消融治疗

新版指南推广射频消融治疗在非瓣膜房颤的应用。

在房颤的治疗中，新版指南建议更加重视射频消融的作用，特别是对于有明显症状的患者，甚至推荐其作为主要治疗。

而对于复发的症状性阵发性房颤患者，新版指南认为，在权衡利弊后，可以不必尝试抗心律失常药疗法，一开始就用导管消融。

治疗策略仍须完善

随着房颤患者处理策略的不断发展，一些治疗方面的问题仍悬而未决。

新版指南呼吁要进行更多的研究，评估某一具体治疗策略的风险与获益，进一步研究房颤的启动与维持机制。

新版指南还提出，需要有新的药物治疗，包括具有心房选择性的抗心律失常药物和针对纤维化的药物以及有关新的抗凝药物的深入研究。

新版指南指出，房颤更大的希望在于预防，希望基础科学、遗传学、流行病学和临床研究能够早日给出一些预防策略。