“《工作任务》一改此前‘三基两公’重点的排序，将‘加快推动公立医院改革’放在首位，说明现阶段公医改革的迫切”
《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》（下简称《工作任务》）近日经国务院办公厅印发，笔者感觉到本文一改此前“三基两公”重点的排序，将“加快推动公立医院改革”放在首位，说明现阶段公医改革的迫切。
《工作任务》从八个方面进行了相关论述，内容并无太多新意，但新鲜的是谈“完善药品采购机制”之前均放在基药制度的章节，此次在基药制度章节只是简单提到“进一步稳固基本药物集中采购机制，把是否通过新版GMP认证作为质量评价的重要指标”，而在公医改革中提出“完善县级公立医院药品采购机制”，并明确今年6月底前由国家卫计委和中医药局制订公立医院药品集中采购指导性文件。
结合目前已经进行的或正在讨论中的安徽、青海、湖北、湖南、广东、浙江、上海、江西等省市的招标探索，《工作任务》所传递的信息不免令人浮想联翩。至少传递出十方面信息。
一是延续了新医改方案在药品供应保障体系中“只提基本药物，不提非基本药物”的思路，只对县级公立医院的集中采购提出要求，并未提及非县级的其他公立高端医疗机构。笔者理解文件传递的真实信息不是不对非县级的公立高端医疗机构进行约束，而是欲配合近两年县级医院改革的重点，从县医院入手试点，继而撬动整个药品供应体系。因此，《工作任务》的要求将成为各地非基药招标遵守的原则。
二是2012、2013年为配合县级医院改革，安徽、山东相继进行了县级公立医疗机构药品集中采购，改写了我国药品招标之前“按品种分类”到“按应用范围划分”的历史。
曾经有人推测，各地将随着安徽和山东的试点出现“基层、县级、二三级以上”3种类型的药品招标，但之后没有出现过。《工作任务》的方针，不知是否为一个强烈的信号？也尚不知是否会有哪个省积极按安徽和山东的模式去推进，率先掀起县公立医院药品招标的热潮。
三是《安徽省2012年县级公立医疗机构药品集中采购方案》率先引入“基本用药”概念，并制定了单独的目录进行招标。作为改革试点先锋，2014年安徽在省级药品招标中重新修订了《基本用药目录》，该目录包括1118个品种，涵盖了全部的520版基药品种，规定了不同级别医院的使用比例。这一有益探索或将为其他省份提供借鉴。
四是要求县级公立医院进行的药品集中采购必须依托省级采购平台。《工作任务》没有像之前各文件中提到的，如遵循56号文、64号文执行等，只明确在“招采合一、量价挂钩”的前提下，允许地方根据实际进行不同形式的探索，相当于为各地县级公立医疗机构的药品招标开了绿灯。
五是关于“鼓励跨省联合招标采购”和“有条件的地区要建立与基层基本药物采购联动的机制”。笔者以为前者只是政策设计者的美好理想，受“省级区划、利益不一”因素的影响，近年不可能实现；而后者建立“上下联动”的采购机制，已在多省实施，如安徽、北京、广东、上海、青海、湖北等。随着基药在县及县以上公立医院的配备和使用比例政策的推进，这种联动将越来越多。
六是将“药品和高值医用耗材采购数据实行部门和区域共享”写入文件，相当于宣布“全国价格一盘棋”，这对生产企业的投标价格提出了很高要求。如北京的招标文件提出实行价格动态调整，即如果有外省中标价格低于北京市，将采取动态调整的方式；福建、浙江等省的文件中都有取全国最低价的描述；各省的限价通常选择周边几个省市平均中标价或最低中标价格。
七是每每涉及招标，多出现在基药制度实施的相关文件中，而《工作任务》只简单提到“进一步稳固基本药物集中采购机制”，似乎是2014年基药集采的双信封、量价挂钩、招采合一、集中支付、加强监管等方向和方法基本得到肯定，近期不会有大调整，重点只是完善。
八是目前各地进行的集中采购没有统一规范，表现出56号文、64号文的相互融合与借鉴，出现了极具各省特色的招标方式（如安徽县级招标、北京基药招标、青海非基药双信封招标模式等），行业呼吁新规的出现。文件时间表列出的“2014年6月底前完成制订公立医院药品集中采购指导性文件”，笔者推断难以如期完成，不是相关部门不能为、不可为，而是现实条件下不便为、不愿为。
九是文件希望“进一步增强医疗机构在药品招标采购中的参与度”，而近期国家颁布的相关低价药政策也许会加快县级药品采购的节奏。
十是零差价政策推进的影响。县级公立医院改革试点已扩大到1000个县，至2015年2900余个县要全部实施改革。目前实施改革的县医院基本实现了“零差价”，药品成为医院运营的最大成本。医疗机构“无利不起早”，因此可以猜测，随着零差价政策的积极推进，不符合新医改精神的“药房托管”还有可能越来越多。
