高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子，据统计，大约有75%的2型糖尿病患者合并高血压，大约有15%的高血压患者合并糖尿病。
高血压可使糖尿病患者的心血管危险提高近2倍，糖尿病也可使高血压人群的心血管危险增加2倍，二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的4-8倍。
研究表明，对于高血压合并糖尿病患者，严格控制血压可以减少心血管事件的发生，控制高血压的成效强于血糖控制。那么该如何制定降压给药方案呢？
一、高血压合并糖尿病血压控制治疗原则
ASH强调，高血压伴糖尿病治疗重点应同时包括降低血压和控制蛋白尿，最大限度的降低心-肾终点事件危险，目标血压<130/80mmHg。因在任何血压水平下，蛋白尿越严重，肾脏终点事件危险越高，治疗后最初6个月蛋白尿下降成都与心血管预后高度相关。
在改变生活方式的基础上，所有高血压合并糖尿病患者均应给予ARB或ACEI起始治疗。ARB或ACEI应在治疗一个月内加至达标所需最大剂量。若ACEI类药物用后出现咳嗽等不良反应，应换用合适剂量的ARB类药物。
当然，对于高血压糖尿病患者来说，仅仅降压是不够的。研究表明，蛋白尿每减少50%，心血管复合终点和心力衰竭危险减少18%和27%。
ASH建议，应在起始治疗6-12个月内，蛋白尿水平下降30%可有效减少心血管事件，延缓心衰进展，减少肾脏终点事件。
二、 高血压合并糖尿病药物选择建议
治疗高血压伴糖尿病理想降压药物应符合以下标准：
最好的临床疗效（强效降压，最大程度减少蛋白尿）；
最少的不良反应；
最低的治疗成本。
1. ACEI
ACRI有益于糖代谢，改善胰岛素抵抗，保护肾功能，可减少心血管事件，被列为绝对适应症与首选。
ACEI使死亡、透析、肾脏移植的终点危险下降50%。但咳嗽、双肾功能狭窄、外周血管病等禁用。
2. ARB
对于ACEI不能耐受的病人（咳嗽、血管神经性水肿、过敏等）往往可以耐受ARB。ARB升高血钾的作用较ACEI轻。ARB对2型糖尿病具有良好的肾保护作用，而ACEI在这一组人群尚无大样本临床研究证据。
对合并1型或2型糖尿病的轻重度高血压病人，选择ACEI类药物作为一线治疗对多数病人是合理的。对有微量蛋白尿或临床肾病的病人，可选择ACEI药物或ARB作为一线治疗以预防肾病的进展。
3. CCB
是收缩期高血压首选，长效者更佳，可减少心血管事件，无代谢副作用，少数患者有头痛或下肢水肿。
4. 其他药物
噻嗪类：小剂量（<25 mg）；
吲达帕胺：利尿剂+钙拮抗，降压温和，对糖脂影响小；
β-阻滞剂：选择性β-阻滞剂，小剂量影响小，心率偏快时可首选；
α受体阻滞剂：具有首剂效应，体位性低血压。
三、 小结
高血压伴糖尿病患者降压目标为<130/80mmHg；
糖尿病合并高血压的降压药首选ACEI或ARB；
高血压合并糖尿病的治疗重点应同时包括降压和控制蛋白尿，起始治疗后6-12个月内蛋白尿应较低30%以上。
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作者：汪芳
