作者：刘敏豪，唐娇，林新兰
近期，一宗关于外带药物的医疗诉讼引起热议：基层医生为患者代输液，导致患者继发型肺结核、药物性肝炎，而被告上法庭。
这种患者外带药物的情况，其实在基层医院屡见不鲜。
那么，如果药物出现了问题，究竟应该谁背锅？是药物的发出方（上级医院）还是执行方（下级医院）？
如果患者外带药物请求就医，医生应不应该接受？
正在输液的老年患者
图源：图虫创意
上级医院开错处方，负 60% 的责任
事情的经过是这样的：一位患者（原告）因患肺结核病到卫生防疫站就医。医师为患者开具了医疗处方，因为预防科输液条件受限，无法为患者进行静脉输液，所以嘱咐患者到合法的医疗单位做静脉点滴。 患者遂自带药品到卫生服务站输液两次，病情未见好转。患者相继到人民医院、中心医院检查治疗，经诊断为继发型肺结核、药物性肝炎和过敏性皮炎。 法院经审理认为，卫生服务站作为专业的医疗机构，应妥善检查患者所带药品，并及时向患者说明医疗风险。
卫生服务站未尽到注意义务，与患者遭受人身损害之间存在一定的因果关系。
因被告卫生服务站仅实施了参照卫生防疫站出具的药方为患者输液的医疗行为，过错程度较轻。该院认为卫生服务站承担 20% 的赔偿责任为宜。
而卫生防疫站医师开出的处方中，利福霉素注射液说明书里明确写道对肝病或肝损坏者禁用，用药期间应检查肝功能。防疫站没有尽到注意义务，直接开了处方，存在较大过错，应承担 60% 的责任。 案件公布后，大多数评论都站在基层医院的角度。但作为药物发出方的的上级医院，在诉讼中承担了 60% 的责任，其实更应该引起反思及重视。 因此，我们不推荐任何医疗机构为病人提供外带药物，不推荐任何医疗机构为病人使用任何外带药物。
上级医院把药开了，就万事大吉吗？
案例中病人出现的继发型肺结核可能是由于疾病发展所致，这里不作讨论，而出现的药物性肝炎、过敏性皮炎，与利福霉素的不良反应相符。 如果患者的药物治疗由始至终上级医院执行，在相关纠纷中，上级医院可以以药品不良反应的不可抗力属性作为抗辩的筹码。 在本案中，卫生防疫站对病人较长时间使用药物的抗结核治疗过程中，至少包括对药物不良反应的预防及避免，应承担以下四点责任：
1、风险预见，在本案中为为病人长期用药所致肝功能受损等药物不良反应的预判；
2、风险告知，在本案中应告知病人将可能发生什么不良反应，当然更应该告知病人他的肺结核病可能的发展趋势，一方面，避免病人对病情抱有不切实际的期望，另一方面也提高病人依从性；
3、风险规避，在此案中，体现为应叮嘱病人定期进行肝功能等检查；
4、风险发生后的的救助处理，在本案中应体现为出现不良反应后，药物剂量的调整或品种的更换。
卫生防疫站作为专业的抗结核治疗单位，具备专业知识预见医疗行为结果，同时也应规避损害结果的发生，这是责无旁贷的医疗义务。
作为治疗方案的制定者，尤其知道病人在下级医疗机构进行后续治疗时，应该更注意上述四项义务。
但卫生防疫站的实际做法给人的感觉就是把药开了，就什么都不管了。当然，在技术角度，这种外带药物的发出，会将治疗风险推向不可预测及不可控。
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患者外带药物就诊，医生到底该不该接受？
外带药物对于医疗机构来说，存在以下几种不确定风险，所以不推荐任何医疗机构为病人使用任何外带药物。
1、药物来历不明：使具备其他正规医疗机构的就诊收据、药物清单，由于现时缺乏相关的执行机制，这些票据并无药物的批号、效期等信息，无法确认其是否匹配。
2、药物储运情况不明：药品有各自的存储温度条件，有些药物甚至不能猛力振摇。超出这些条件，药物可能产生不可预料、可能导致生命危险的、医务人员无法辨别的变化，直接威胁用药安全。
3、药物具体性能不明：有些非本院经营品种的外带药物，医生往往可能只大致知道用法用量，不了解药物的其他相关信息，譬如药物的用药途径、药物的溶媒配伍、给药速度、理化配伍等使用参数。 假如出现药物在血管渗漏，病人出现中毒、过敏等药物反应时，医务人员可能完全不知道如何应对。尤其是高警示药品的使用，往往需要高特异性的给药操作或注意事项，这些都有可能直接令病人致残甚至死亡。 譬如多索茶碱在滴注过程中要控制滴注速度，同时也应告诫以及留意个别急性子的病人手贱地调快滴速。硫酸镁注射液用药前及用药过程中，需要定时做膝腱反射检查，测定呼吸次数，观察排尿量，查血镁浓度，随访检查心电图；出现急性镁中毒时，要用 10% 葡萄糖酸钙 10ml 缓慢注射解救。 即使是本院的经营品种，也可能出现同成分不同厂家的情况。不同厂家的同一成分药物说明书，也可能出现一些原则性的差异。
例如复方甲氧那明胶囊，有些厂家标示「孕妇慎用」，有些是「孕妇禁用」。即使是同一成分同一厂家的药品，也可能存在「仅供静脉滴注」以及「仅供肌肉注射」的不同注射剂型。这些信息的不明，也将可能直接威胁病人的生命安全。
4、病人身体状况不明：利福霉素【禁忌症】的表述为「严重肝功能不全、胆道阻塞、孕妇禁用」。但在大多数情况下，基层医疗机构在执行外带药物用药操作前，都不太可能要求患者先作相应的检查，以确认病人身体状态再用药，更别说在用药过程中再做相应的检查进行监控。 当然，还有一种更糟糕的情况，就是相关的医务人员根本不知道使用这个药物要进行相关的监控。
这些「不明」，意味着医疗机构对相关药物治疗风险预判、告知、规避及应对准备等医疗义务的缺失，而这些义务明显属于《侵权法》中「当时的医疗水平相应的诊疗义务」。在相关医疗纠纷中，不承担相应责任将令医疗机构处于被动。
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并非单纯「代客注射」，上下级医疗责任要衔接
在案例的评论中，很多为基层医院抱打不平，有留言认为这种判罚，结局是卫生服务站拒绝类似输液，最终苦的还是普通老百姓，损人不利己。讨论区的评论大多是关于基层医院，对上级医院基本没怎么关注。
在现实中，无论是上级医院、病人乃至基层医院自己，都把基层医院定位为「代客注射」，甚至有些基层医院还免去这类病人的挂号费及诊金。
然而案件的判词给了我们新的警示。法院认为上级医院（卫生防疫站）向病人的说明及监控药物治疗的风险的义务，在医嘱病人去下级医院使用药物时，并没有同时履行好相关的义务，令病人遭受损害。
而下级医疗机构的角色并非单纯地药物注射操作，而是上级医院（卫生防疫站）对于病人的药物治疗方案的承接与延续，同时还承担起药物治疗行为所涉及的义务及责任。
案例中，上下级医院双方似乎都没做治疗过程中可能出肝损害及药物治疗失败的预判及监控，甚至没想过去做这样的事。
总的来说，从判词可见，法院并没有将外带药物注射操作单纯地定位为「代客注射」，而是医疗服务以及其相关义务及责任在上下级医疗机构承接。
事实证明，当出现相关纠纷时，上级医院的责任一般都大于基层医院，而药物的源头又来自于上级医院，故解决外带药物的问题的关键在于上级医院。
上级医院要么提升相关注射给药的服务能力，尽量满足病人的需求，尽力解决病人注射难，注射不方便的问题，避免相关事件的发生。
或者根据医联体的思路，上级医院与基层医院建立相关的合作机制，与基层医院联合为提供病人相关治疗服务，共同履行医疗义务，才是降低外带药物治疗风险，避免相关纠纷的根本方法。
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