近日，N Engl J Med 杂志报道了如下一则病例，通过血浆渗透压及阴离子间隙的改变，结合患者临床表现，层层分析，最终诊断为乙二醇中毒。
患者男性，49 岁，路人发现其斜倚在墙边，反应迟钝，呼之无应答，周围可见半瓶浑浊液体（里面混有可疑药物碎片）及处方药物（包括曲唑酮、利培酮、丁螺环酮及氯雷他定），遂呼叫救护车。
初步查体：GCS 评分为 4 分，疼痛刺激可见睁眼，但未引起动作及发声。血压 108/67 mmHg，心律齐，心率 90 次/分，呼吸 10 次/分，血氧饱和度 97%。皮肤粉红色、温暖、干燥，双侧瞳孔等大等圆，直径 3 mm，对光反应灵敏，指尖血糖 108 mg/dL，吸氧及给予纳洛酮治疗后患者意识未见好转。
查阅患者医疗记录发现，既往有药物滥用史（可卡因、鸦片及苯二氮卓类）；焦虑、抑郁病史，多次自杀未遂；丙型肝炎病毒感染史；可能患有 COPD。无过敏史。长期抽烟，曾被监禁，离婚后无家可归，目前生活情况不详。
急诊体格检查：体温 36.2℃，心率 88 次/分，呼吸 15 次/分，血压 108/67 mmHg，非吸氧状态下血氧饱和度 97%。GCS 评分为 8 分，疼痛刺激可见睁眼及肢体活动，不能完成指令，双侧瞳孔等大等圆，直径 3 mm，对光反应灵敏，心肺听诊未见明显异常，腹平软。
接诊后 45 分钟，患者出现激越行为，拒绝一切医学检查，给予约束带及镇静药物处理，心电图检查示窦性心律，心率 86 次/分，双房扩大，PR 间期 128ms，QRS 间期 104ms，QT 间期 386ms，校正的 QT 间期（QTc）461ms。血液钙磷水平正常；其他测试结果见图 1。尿常规未见明显异常，血清毒理学检查示血液曲唑酮水平 1826ug/L（治疗范围：800-1600 ug/L），文拉法辛阴性。尿液筛查阴性。
来诊后 4 小时，复查心电图示 QTc 501ms。来诊后 7.5 小时、10 小时复查血电解质及肝功能未见异常。期间患者出现呕吐。
表 1. 实验室检查指标
检查指标 | 参考范围（成人） | 首诊 | 来诊后 7.5 h | 来诊后 10 h |
钠（mmol/l） | 135-145 | 141 | 142 | 146 |
钾（mmol/l） | 3.4-4.8 | 4.2 | 4.2 | 4.3 |
氯（mmol/l） | 100-108 | 96 | 100 | 105 |
二氧化碳（mmol/l） | 23-31.9 | 23.9 | 8.3 | 5.7 |
阴离子间隙（mmol/l） | 3-15 | 21 | 34 | 35 |
血糖（mg/dl） | 70-110 | 98 | 107 | 99 |
尿素氮（mg/dl） | 8-25 | 9 | 8 | 8 |
肌酐（mg/dl） | 0.6-1.5 | 1.12 | 1.24 | 1.26 |
镁（mg/dl） | 1.7-2.4 | 2.1 | 3.2 | 2.7 |
乳酸（mmol/l） | 0.5-2.2 | 9.0 | ||
渗透压（mOsm/kg·H2O） | 280-296 | 394 | ||
静脉血气 | ||||
吸氧 | 未吸氧 | |||
碱剩余（mmol/l） | -16.1 | |||
pH | 7.3-7.4 | 7.23 | ||
氧分压（mmHg） | 35-50 | 53 | ||
二氧化碳分压（mmHg） | 38-50 | 22 | ||
鉴别诊断：
1.CO 中毒：患者皮肤干燥，呈粉红色，血氧饱和度正常，需考虑 CO 中毒，但患者在户外发病，故除外；
2. 抗胆碱能药物过量：也可引起皮肤干燥，但多伴有瞳孔散大和心电图异常；
3. 曲唑酮过量：曲唑酮摄入相关的死亡主要是由于 QTc 间期延长或多器官功能衰竭引起的 5-羟色胺综合征所致的孤立性心律失常。幸存患者通常无症状，或表现为嗜睡，中毒症状轻微，无法解释患者的反应迟钝；
4. 麻醉药物过量：患者由反应迟钝转变为激越行为，需考虑麻醉药物过量，此时患者瞳孔缩小，纳洛酮可翻转这一现象。本患者给予纳洛酮治疗后瞳孔未改变，症状无好转；
5. 脑炎：特别是单纯疱疹病毒性脑炎可引起快速进展的行为改变，但多伴有发热。
患者血指标提示阴离子间隙升高，但其电解质水平未见明显异常，需考虑高阴离子间隙代谢性酸中毒叠加代谢性碱中毒。患者呕吐可解释代谢性碱中毒（但患者未出现低钾血症及氮质血症），COPD 可解释慢性 CO2 潴留导致代偿性代谢性碱中毒。
曲唑酮可引起烦躁、焦虑、恐慌、心率增加、瞳孔扩大。文拉法辛过量可引起心动过速和高血压，QTc 间期延长也是有报道的，尤其是男性及心力衰竭的患者。因此，文拉法辛、曲唑酮过量可以解释患者的激越行为，但不能解释升高的阴离子间隙。
根据患者来诊后 10 小时的血报告结果，计算得出血浆渗透压为 300mOsm/kg·H2O，远高于乳酸酸中毒患者的血浆渗透压，提示患者摄入了未被筛查出的酒精类物质，如丙二醇或乙二醇。
丙二醇是静脉用劳拉西泮的载体，与 ICU 中存在代谢性酸中毒的患者中阴离子间隙相关，但这种高阴离子间隙的代谢性酸中毒通常发生在高剂量静脉注射劳拉西泮 24 小时后或更久，该患者 10 小时的时间间隔不考虑与丙二醇中毒相关。
乙二醇与乙醇相似，有兴奋作用，可被乙醇脱氢酶代谢。乙二醇可产生渗透压，且随时间的增加渗透压逐渐下降，代谢产物乙酸和草酸可引起高阴离子间隙代谢性酸中毒。乙二醇并不是毒理学筛查的常规指标，且乙二醇的代谢产物在结构上类似于乳酸，因此在实验室检测可能出现误差。由于丙二醇中毒不能解释高渗透压间隙，因此高度怀疑乙二醇中毒。
将血液标本外送检查示乙二醇水平为 351 mg/mL（中毒剂量：≥ 20 mg/dL）。来诊后 12 小时收集尿液行尿沉渣分析，可见草酸钙结晶（图 1），此结晶为乙二醇代谢为草酸与钙离子结合后产生。草酸钙结晶可见于乙二醇中毒，但无特异性。
图 1. 草酸钙结晶
诊断明确后，立即静脉给予小苏打、甲吡唑治疗，将患者送往监护室行气管插管、血液透析，给予甲吡唑治疗后 4 天，患者血液内乙二醇低于检测范围，症状改善。考虑患者多次自杀，遂送至精神科进一步治疗。
