脑血管意外患者：降颅压合理用药3例

案例1：甘露醇降颅压

患者，男性，62岁，主因“突发右侧肢体无力、意识不清13小时”入院。

病史：入院前13小时，患者小便后突发右侧肢体无力倒地，随即出现呼之不应，当时可见患者口吐白沫，左侧肢体抽搐，约2~3分钟后抽搐缓解，患者仍意识不清。到当地医院进行的头颅CT检查示，左侧大脑中动脉分布区脑组织肿胀，对症治疗后转入我院。既往患糖尿病20年，否认药物过敏史。

查体及检查：体温38.5℃，昏迷，疼痛刺激有反应，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，刺激四肢，右侧肢体不动，右侧病理反射阳性，对其他查体不合作；头颅CT检查示，左侧额、颞、顶、基底节区大面积脑梗死；白细胞12.6×109/L，中性粒细胞占97.7％；血糖30.43 mmol/L，血清钾5.5 mmol/L，血清钠129 mmol/L，血肌酐121 mmol/L；血气分析PO2 57 mmHg，PCO2 23 mmHg；pH 7.32。

诊断：脑梗死。

处方：① 20％甘露醇，每次125 ml，每4小时1次，静脉滴注；② 头孢他啶；③ 奥扎格雷；④ 依达拉奉；⑤ 补液并调整胰岛素用量（②~⑤用法用量略）。

病情转归：10天后患者病情稳定，甘露醇逐渐减量，复查肾脏功能无恶化。

患者为老年男性，突发偏瘫、昏迷、CT未发现出血，考虑急性重度缺血性脑血管病，其病情危重，出现急性高颅压，应及时给予脱水降颅压治疗。为减少肾损害，选用半量20％甘露醇治疗，但要求30分钟内滴完，常见药物不良反应为急性肾衰竭，老年患者尤应注意肾功能变化。

患者白细胞增多，在外院接受过治疗，考虑有可能存在院内感染，给予抗感染治疗；患者应激性血糖升高，电解质失衡，给予补液及胰岛素治疗；循证医学资料支持抗血小板药物用于治疗缺血性脑血管病；在脑梗死急性期，给予脑保护剂（自由基清除剂）依达拉奉，可抑制梗死周围局部脑血流量的减少。

降颅压用药点评

甘露醇是渗透性利尿药，口服吸收很少，静脉注射后迅速进入细胞外液而不进入细胞内，其降低颅内压作用一般于静注后15分钟内出现，达峰时间为30~60分钟，维持3~8小时。静脉注射甘露醇100 g，3小时内80%经肾脏排出。甘露醇治疗脑水肿、颅内高压的剂量为0.25~2 g/kg，配制为15%~25%的浓度，于30~60分钟内静脉滴注。根据患者情况，可将剂量减小至0.5 g/kg，并在用药过程中，严密随访肾功能及水电解质情况。