脑血管意外患者：降颅压合理用药3例

案例3：甘露醇+呋塞米降颅压

患者，女性，41岁，主因“突发肢体抽搐、左侧肢体无力1天”入院。

病史：1天前患者做家务事时突然左手抽搐，继之左口角和左上、下肢抽搐，2分钟后抽搐停止，继而出现左侧上、下肢无力。既往患风湿性心脏病25年，曾出现心律不齐。

查体与检查：血压 170/100 mmHg，心率110次/分，心律不齐，心前区可闻及收缩期吹风样杂音，舒张期隆隆样杂音。双肺呼吸音粗。嗜睡，语言欠清晰，示齿嘴角右偏，伸舌偏左，左上肢力0级，左下肢力0级，左侧病理反射阳性，左半身痛觉减退。心电图示心房纤颤。

诊断：脑栓塞，症状性癫痫，高颅压，风湿性心脏病，心房纤颤。

处方：① 20％甘露醇，每次125 ml，每12小时1次，静脉滴注；② 呋塞米，每次20 mg，每12小时1次，静脉推注，与甘露醇交替使用；③ 地西泮，10 mg，静脉推注1次；④ 苯巴比妥；⑤ 卡马西平；⑥ 低分子量肝素；⑦ 川芎嗪（④~⑦用法用量略）。

病情转归：经过上述药物治疗后，患者意识状态逐渐好转，未出现明显心衰症状，癫痫也得到控制。

患者为中老年女性，发生大面积脑栓塞，伴意识障碍、癫痫发作、高颅压等症状，应进行脱水降颅压治疗，但患者患有心脏病，心率增快，若使用脱水药，可增加循环血量，加重心脏负担，诱发或加重心衰。因此在进行甘露醇治疗中时，应减少其用量及用药次数，同时加用呋塞米，与甘露醇交替使用，既保证6小时脱水一次，缓解患者高颅压症状，又可减少诱发心衰的机会。低分子量肝素用于治疗急性缺血性脑卒中，可明显减少深静脉血栓的发生，但应警惕出血危险。

降颅压用药点评

呋塞米注射液的血浆蛋白结合率为91%~97%，静脉用药后5分钟起效，达峰时间为0.33~1小时。作用持续时间为2小时，88%以原形经肾脏排泄，12%经肝脏代谢由胆汁排泄。治疗水肿性疾病时可静脉注射，开始20~40 mg，必要时每2小时追加剂量，直至获得满意疗效。每日总剂量不超过1 g。常规剂量静脉注射时间应超过1～2分钟，大剂量静脉注射时每分钟不超过4 mg。静脉注射时宜用氯化钠注射液稀释，而非葡萄糖注射液，同时应注意水电解质监测。