药师心得:抗菌药物处方、医嘱点评量化细则

2016-03-24 09:25 来源:丁香园 作者:吴金刚
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本文深度解析《抗菌药物临床应用指导原则(2015 版)》,结合抗菌药物特性及国家药品相关政策,将抗菌药物临床使用指导原则及抗菌药物各项管理制度细化为 15 条可量化的条款,供各位同仁进行抗菌药物点评工作时参考。

1. 点评处方是否规范

2. 点评是否有用药指征

3. 点评预防用药合理性

4. 点评是否进行病原学送检

5. 点评药物的选用是否适宜

6. 点评使用前是否皮试

7. 点评药物的用法用量是否适宜

8. 特殊人群用药点评

9. 点评给药途径是否恰当 

10. 点评联合用药是否恰当

11. 点评是否越级用药

12. 点评是否超量开药

13. 点评药物的使用是否符合经济性的原则

14. 点评特殊使用级抗菌药物是否进行会诊并有会诊记录

15. 点评抗菌药物更换是否合理

条款解释及例证:

一. 点评处方是否规范

点评依据:抗菌药物处方作为处方的一种,必须先符合一般处方的管理规定。

《医院处方点评管理办法》规定的不合理处方包括:

1. 不规范处方

( 1 ) 处方的前记、正文、后记内容缺项,书写不规范或者字迹难以辨认的

( 2 ) 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的

( 3 ) 药师未对处方进行适宜性审核的(处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名,或者单人值班调剂未执行双签名规定)

( 4 ) 新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的

( 5 ) 西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的

( 6 ) 未使用药品规范名称开具处方的

( 7 ) 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的

( 8 ) 用法、用量使用「遵医嘱」、「自用」等含糊不清字句的

( 9 ) 处方修改未签名并注明修改日期,或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的

( 10 ) 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的

( 11 ) 单张门急诊处方超过五种药品的

( 12 ) 无特殊情况下,门诊处方超过 7 日用量,急诊处方超过 3 日用量,慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的

( 13 ) 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的

( 14 ) 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的

( 15 ) 中药饮片处方药物未按照「君、臣、佐、使」的顺序排列,或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

2. 用药不适宜处方

( 1 ) 适应证不适宜的

( 2 ) 遴选的药品不适宜的

( 3 ) 药品剂型或给药途径不适宜的

( 4 ) 无正当理由不首选国家基本药物的

( 5 ) 用法、用量不适宜的

( 6 ) 联合用药不适宜的

( 7 ) 重复给药的

( 8 ) 有配伍禁忌或者不良相互作用的

( 9 ) 其它用药不适宜情况的

3 超常处方:4 条。

( 1 ) 无适应证用药

( 2 ) 无正当理由开具高价药的

( 3 ) 无正当理由超说明书用药的

( 4 ) 无正当理由为同一患者同时开具 2 种以上药理作用相同药物的

二. 点评是否有用药指征

三. 点评预防用药合理性

点评依据:

抗菌药物按使用目的分类:

( 1 )  治疗性用药

( 2 )  预防性用药

a  治疗性用药点评依据——诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物

根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果,诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物;由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据,诊断不能成立者,以及病毒性感染者,均无应用抗菌药物指征。

例证:患者,男,33 岁 

诊断:高血压

Rx:头孢硫脒  2 g

100 ml   iv 30 gtt/min  bid

点评:无指征使用抗菌药物。

( 3 )预防用药点评依据:预防用药基本原则

a  用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群

b 预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据

c  应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药,不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染

d 应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染,而非任何时间可能发生的感染

( 4  )非手术预防用药基本原则

a 用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群

b 预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据

c 应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药,不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染

d 应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染,而非任何时间可能发生的感染

( 5 ) 手术预防用药原则

a 清洁手术(Ⅰ类切口):通常不需预防用抗菌药物

b 清洁-污染手术(Ⅱ类切口):通常需预防用抗菌药物

c 污染手术(Ⅲ类切口):需预防用抗菌药物

d  污秽-感染手术(Ⅳ类切口):属于治疗性用药

例证:患者 xxx, 女,25 岁,

诊断:孕巨大儿

手术:剖宫产术

Rx :阿米卡星 0.2 g  术前 1 小时

500 ml  i.v.  30 gtt/min qd

点评:预防用药药物遴选不适宜。

剖宫产术为 II 类切口手术,应针对革兰阴性杆菌,肠球菌属,B 组链球菌,厌氧菌进行预防,使用第一、二代头孢,必要时合用甲硝唑。

阿米卡星属于氨基糖苷类抗菌药物,有肾毒性和耳毒性等不良反应;本药可以透过胎盘屏障。

四. 点评是否进行病原学送检

点评依据:尽早查明感染病原,根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物。对临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前,及时留取相应合格标本(尤其血液等无菌部位标本)送病原学检测,以尽早明确病原菌和药敏结果,并据此调整抗菌药物治疗方案。

例证:病历号 xxx, 女性,69 岁

诊断为: 1. 牙周病;2.Ⅱ型糖尿病并周围神经病变、糖尿病肾病Ⅱ期、大血管病变;3. 高血压病 3 级 极高危组 高血压心脏病 心功能Ⅱ级;4. 低钾血症;5. 高尿酸血症;6. 房性颤动;于9月7日 入院,9月14日出院。

治疗:9月7日至9月14日甲硝唑氯化钠注射液 200 ml * iv * qd;其他治疗略。

点评:针对牙周病,经验性给予甲硝唑。需病原学送检,根据送检结果或药敏试验结果选择合适的抗菌药物。

五. 点评药物的选用是否适宜

点评依据:

1. 根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物

2. 进行经验治疗者可根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物

例证:患者男,42 岁,诊断:病毒性脑炎,继发癫痫,甲沟炎

Rx:阿昔洛韦  0.25 g

100 ml   iv 30 gtt/min q8 h

氟比洛芬酯 50ug

100 ml   iv 30 gtt/min qd

左氧氟沙星氯化钠注射液 0.5 g iv 30 gtt/min qd

点评:遴选的药品不适宜的。

1. 患者有癫痫应慎用左氧氟沙星,因为左氧氟沙星可能诱发癫痫的发作

2. 左氧氟沙星与非甾体抗炎药物合用会增加中枢神经系统刺激和抽搐发作的危险

六. 点评使用前是否皮试

点评依据:

1. 抗菌药物在使用中有发生过敏反应的可能性,因此使用前需先皮试。

2. 药品说明书规定需要皮试的抗菌药物必须按照说明书进行皮试。

七. 点评药物的用法用量是否适宜

点评依据:

1. 抗菌药物根据体内药代动力学/药效学(PK/PD) 特征分为:

( 1 )时间依赖性抗菌药物:一日多次给药

( 2 )浓度依赖性抗菌药物:一日一次给药

2. 给药剂量

一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染(如血流感染、感染性心内膜炎等)和抗菌药物不易达到的部位的感染(如中枢神经系统感染等),抗菌药物剂量宜较大(治疗剂量范围高限);而治疗单纯性下尿路感染时,由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度,则可应用较小剂量(治疗剂量范围低限)。

例证:患者 xxx,女,32 岁

诊断:皮肤软组织感染

Rx:头孢孟多酯钠 0.50 g

250 ml i.v.  30 gtt/min  qd

点评:头孢孟多酯钠为时间依赖性抗菌药物,需一日多次给药,说明书推荐用于皮肤软组织感染适当剂量为 0.5 g/6 h。

八. 特殊人群用药点评

1. 特殊人群

( 1 ) 老人

( 2 ) 孕产妇、哺乳期妇女

( 3 ) 新生儿、婴幼儿、儿童

( 4 ) 肝、肾功能异常者

2. 点评依据:

( 1 ) 特殊人群抗菌药物体内过程的特殊性

( 2 ) 抗菌药物的药代动力学特征

( 3 ) 抗菌药物的不良反应

例证:患者,男,12 岁。

诊断:上呼吸道感染。

注射用头孢拉定 1.0 g(NS 100 ml iv 30 gtt/min),患者在用药约 3 h 后小便呈红色,无其他不适。送检尿常规,潜血呈++++, 红细胞满视野,停用头孢拉定,给予维生素 C、氨甲苯酸静脉推注,口服强的松、安络血,3 天后,尿常规恢复正常。

点评:头孢拉定属于第一代头孢菌素,有较大肾毒性,儿童肾发育不全,应慎重使用。

九. 点评给药途径是否恰当 

点评依据:

1. 对于轻、中度感染的大多数患者,应予口服治疗,选取口服吸收良好的抗菌药物品种,不必采用静脉或肌内注射给药

2. 接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时,应及早转为口服给药

3. 抗菌药物的局部应用宜尽量避免:皮肤黏膜局部应用抗菌药物后,很少被吸收,在感染部位不能达到有效浓度,反而易导致耐药菌产生,因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物

仅在下列情况下可先予以注射给药:

( 1 ) 不能口服或不能耐受口服给药的患者(如吞咽困难者)

( 2 ) 患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况(如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等)

( 3 ) 所选药物有合适抗菌谱,但无口服剂型

( 4 ) 需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者(如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等)

( 5 ) 感染严重、病情进展迅速,需给予紧急治疗的情况(如血流感染、重症肺炎患者等)

( 6 ) 患者对口服治疗的依从性差。肌内注射给药时难以使用较大剂量,其吸收也受药动学等众多因素影响

患者 xxx,女,59 岁 

例证:诊断: 1. 咽部新生物;息肉 2. 慢性胃炎;3. 慢性食管炎 ;4. 慢性结肠炎。

手术:咽部新生物摘除术+等离子止血消融术

Rx: 苯酰甲硝唑分散片 0.32 g  p.o.  tid

头孢替安注射剂 2 g i.v.  40 gtt  qd

点评:患者行咽部新生物摘除术,会导致吞咽困难,不宜口服给药。

十. 点评联合用药是否恰当

点评依据:

1. 联合用药指征、注意事项

( 1 ) 病原菌尚未查明的严重感染,包括免疫缺陷者的严重感染

( 2 ) 单一抗菌药物不能控制的严重感染

( 3 ) 需长疗程治疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染

( 4 ) 毒性较大的抗菌药物,联合用药时剂量可适当减少,但需有临床资料证明其同样有效

( 5 ) 联合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物联合

抗菌药物根据作用性质可分为:

I 类抗菌药物:繁殖期或速效杀菌剂,如青霉素类、头孢菌素类等。

II 类抗菌药物:静止期杀菌剂,如氨基糖苷类、多粘菌素类等。

III 类抗菌药物:速效抑菌剂,如四环素类、林可霉素类、氯霉素、大环内酯类等。

IV 类抗菌药物:慢效抑菌剂,如磺胺类等。

抗菌活性:

I 类+II 类:协同

I 类+III 类:拮抗(尚有争议)

I 类+IV 类:无关或相加

II 类+ III 类:相加或协同

II 类+IV 类:无关或相加

III 类+IV 类:相加

注意:

1. 联合用药可能导致毒性增加。

2. 同类药物不宜联用。

例证:患者女,37 岁 

诊断:急性腹泻

Rx:左氧氟沙星片 0.5 g p.o.  qd *3

复方磺胺甲噁唑片 0.8 g p.o.  bid *3

点评:左氧氟沙星与复方磺胺甲噁唑合用会导致心脏 Q-T 间期延长。

十一. 点评是否越级用药

点评依据:抗菌药物分级管理制度

1. 非限制使用级:医师

2. 限制使用级:主治医师

3. 特殊使用级:主任(副主任)医师、会诊、不得在门诊使用。

4.  医师需先通过抗菌药物使用考核,考核合格获得相应的处方权限。

十二. 点评是否超量开药

点评依据:

1. 无特殊情况,门诊处方超过 7 日用量,急诊处方超过 3 日用量,慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的。——《医院处方点评管理办法》

2. 抗菌药物疗程因感染不同而异,一般宜用至体温正常、症状消退后 72~96 小时,有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。 ——《抗菌药物临床应用指导原则》

例证:患者男,45 岁 

诊断:尿道炎

Rx:左氧氟沙星片 0.5 g p.o.  qd *15 days

点评:无特殊情况,门诊处方超过 7 日用量,急诊处方超过 3 日用量。 该处方开具 15 日用量左氧氟沙星片,属于超量开药。

十三. 点评药物的使用是否符合经济性的原则

点评依据:

1. 《国家基本药物政策》

2. 《医院处方点评管理办法》

3. 无正当理由不首选国家基本药物的

4. 无正当理由开具高价药品的 

十四. 点评特殊使用级抗菌药物是否进行会诊并有会诊记录

点评依据:

临床应用特殊使用级抗菌药物需经抗菌药物管理工作机构指定的专业技术人员会诊同意,按程序由具有相应处方权医师开具处方。

患者男性,73 岁,入院诊断 1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期、慢性呼衰;2. 高血压病 3 级、极高危组,高血压性心脏病、心功能Ⅲ-Ⅳ级,高血压肾病。于 2月28日入院,2月28日一般细菌培养+药敏,一般细菌+真菌涂片+抗酸涂片结果示革兰氏阳性杆菌、革兰氏阳性链球菌、革兰氏阴性球菌,2月28日哌拉西林钠他唑巴坦 4.5 g iv 40 gtt bid,2月29-3月5日注射用比阿培南 300 mg iv 40 gtt bid.

点评:无会诊或会诊记录不全。查病历记录发现使用特殊使用级抗菌药物比阿培南未进行会诊或会诊记录不全。

十五. 点评抗菌药物更换是否合理

例证:病历号 302492 为 52 岁女性患者,入院诊断为:

1. 眩晕综合征;2. 慢性支气管炎急发;3. 冠心病  不稳定性心绞痛;4. 慢性胃炎急发。

于7月3日入院。7月3日 一般细菌培养及鉴定+药敏一般细菌涂片+真菌涂片+抗酸涂片,结果示革兰氏阴性球菌、革兰氏阳性链球菌、革兰氏阳性杆菌。8月2日-8月10日 注射用头孢西丁钠 2 g*iv*40 gtt*bid;氟康唑注射液 400 mg*iv*40 gtt*qd。

点评:抗菌药物更换依据不足,查病历记录发现头孢西丁更换为氟康唑无相关病程记录或病原学送检记录。

编辑: 于昉

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