脑出血（ICH）是一种病死率和致残率均很高的急性脑血管病，占所有卒中的 10%～30%。临床上，脑出血患者很容易并发静脉血栓栓塞（VTE），VTE 是指血液在静脉内的异常凝固，造成管腔部分或完全阻塞，包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。卒中后 2 周内是 VTE 形成的高危时期。
那么临床工作中如何鉴别 VET 高危患者呢？又有哪些可用的预防措施？今天我们就一起来总结一下。
危险因素
1. 个体因素：患者自身因素主要包括年龄、性别、体型及相关内外科病史。高龄、女性、肥胖等均增加 VTE 的发生风险。
2. 脑出血相关因素
（1）脑出血患者早期为防止出血加重常需卧床休息和限制活动，导致血液淤滞。
（2）脑出血者常伴有不同程度的肢体偏瘫、肌力下降，下肢静脉血由于失去肌肉泵的挤压作用，造成血流缓慢，血液淤积。
（3）瘫痪侧下肢静脉穿刺可导致患侧下肢静脉壁机械性和化学性损伤。
（4）脑出血患者早期使用脱水剂、止血和抑制纤溶等药物使患者血液处于相对高凝状态。
ICH 合并 VTE 的预防
1. 物理预防
物理预防的主要作用在于重建瘫痪侧肢体肌肉泵的作用，促进血液回流，避免静脉血液淤积。鼓励患者早期进行下肢肌肉主动收缩，适时对肌肉进行被动挤压按摩等均有益。
主要方式包括：功能性电刺激（FES）、间歇充气加压装置（IPC）、弹力袜以及梯度压力袜（GCS）。其中 FES 因可引起疼痛和皮肤破损等，患者耐受性差，已很少使用；IPC 和 GCS 则成为目前首选的机械治疗措施。
IPC 的机制为按预先设定的周期形成循环压力，泵空深静脉血液，促进下肢血液回流，从而减少血液淤滞。GCS 的机制为对肢体形成持续压力，压缩静脉而直接减少血液淤积。
AHA/ASA 脑出血治疗指南提示脑出血后尽早使用 IPC 可有效预防 VTE 形成。而 2015 年 AHA/ASA 自发性脑出血最新诊疗指南中指出加压性弹力袜对减少 DVT 或改善预后无益（III 类推荐，A 级证据；较上一版指南有修订）。
物理方法主要用于高危出血患者，或与药物联合应用。但在下列情况下禁用：充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿；临床证实已存在下肢 DVT、血栓性静脉炎或 PE；存在下肢局部皮肤异常（如皮炎、坏疽、皮肤破损等）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管疾病、腿部严重畸形。
2. 药物预防
通过早期使用抗凝药物改善脑出血患者血液高凝状态。有学者认为虽然 VTE 具有潜在致死风险，但应用抗凝药预防 VTE 可能会导致颅内血肿扩大而加重病情，因此临床上对于脑出血患者 VTE 的药物预防一直未达成共识。
药物预防安全性：目前许多临床试验显示，脑出血 24~48 h 后使用低分子肝素（LMWH）或普通肝素（UFH）预防 DVT 和 PE 均安全有效，并不会增高出血和血肿扩大风险。
药物的选择：
目前临床研究显示，LMWH 预防缺血性卒中后 VTE 的效果优于 UFH，且出血并发症更少。不过，在脑出血患者中研究资料甚少。与 UFH 相比，LMWH 具有生物利用度高、血浆半衰期长、出血倾向较低和不必常规监测等优点，可作为 VTE 预防的首选药物。
药物预防首次使用时机：
有关脑出血患者 VTE 预防的抗凝药使用时机尚无明确定论。影像学研究表明，18%~38% 的脑出血患者血肿扩大发生于发病 3 h 内，70% 发生于 24 h 内，极少发生于 24 h 后。同时，在没有任何预防措施的情况下，发病后 2~7 d 是脑出血患者发生 VTE 的高峰时期。因此，脑出血患者在 24~48 h 内经 CT 扫描确认血肿未扩大的情况下可以开始应用 LMWH 预防 VTE 可能是安全有效的。
药物预防剂量：
1. 大剂量 UFH（≥ 15000 IU/d）可显著降低 DVT 和 PE 的发生率，但有颅内出血风险；
2. 小剂量 UFH（15000 IU/d）可降低 DVT 发生率，但对预防 PE 和出血风险无影响；
3. 大剂量 LMWH（≥ 6000 IU/d）可显著降低 DVT 和 PE 风险，但也会增高颅内和全身性出血风险；
4. 小剂量 LMWH（< 6000 IU/d）不仅可预防 DVT 和 PE，而且不会增高出血风险。
药物预防疗程:
对于脑出血患者 VTE 预防中肝素使用剂量和疗程尚无明确临床研究资料可供参考。通常患者使用 LMWH 的抗凝预防时间为 7~10 d，高危患者可延长至 30 d 左右。对于脑出血患者，则应根据患者瘫痪程度和恢复情况来进一步确定抗凝治疗方案。
目前，有关脑出血患者 VTE 的预防和治疗的争论仍在持续，但我们相信，随着临床试验的进展和完善，可进一步对当前治疗的可行性和科学性做出评价。
参考文献
1 Stein PD, Matta F. Epidemiology and incidence: the scope of the problem and risk factors for development of venous thromboembolism.[J]. Critical Care Clinics, 2011, 27(4):907-932.
2 Kawase K, Okazaki S, Toyoda K.Sex difference in the prevalence of deep-vein thrombosis in Japanese patients with acute intracerebral hemorrhage[J].Cerebrovasc Dis,2009,27(4):313-319.
3 Lacut K, Bressollette L.Prevention of venous thrombosis in patients with acute intracerebral hemorrhage[J].Neurology.2005,65(6):865-9.
4 顾双双, 沙杜鹃, 张均. 脑出血合并静脉血栓栓塞的预防和治疗 [J]. 国际脑血管病杂志,2012,20(7):513-518.
5 杜伟, 范存刚, 张庆俊. 解读 2010 年美国心脏协会/美国中风协会《自发性脑出血诊疗指南》.
6 Kumar S, Selim MH.Medical complications after stroke[J].Lancet Neurol. 2010 ,1,9(1):105-118.
7 J. Claude Hemphill,Steven M,et al.Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage.Stroke.2015;46.
