近期，广东省药学会发表《拉莫三嗪个体化给药临床药师指引》一文，现整理如下，供大家参考学习。
拉莫三嗪是一种新型的苯三嗪类抗癫痫药物，2005 年在国内上市。其作用机制是通过阻滞突触前膜电压门控钠通道和抑制病理性谷氨酸释放，从而抑制谷氨酸诱发的动作电位的爆发，进而稳定神经元细胞膜。作为一种广谱的抗癫痫药，拉莫三嗪临床上主要用于部分性和全身性癫痫发作的单药治疗或辅助治疗，还可作情感稳定剂治疗 I 型双相情感障碍。
与经典抗癫痫药相比，拉莫三嗪具有耐受性良好、酶诱导和酶抑制不明显、妊娠期毒性较小等优点。然而，在临床治疗中拉莫三嗪容易发生皮肤不良反应，部分可转为严重威胁生命的皮肤反应，其中低龄患者、合并使用丙戊酸、初始剂量过高、剂量递增过快是引起皮肤不良反应的重要因素。
本指引列出了儿童和成人患者单药和添加疗法下拉莫三嗪的推荐剂量调整方案，临床药师可根据患者年龄、体重、生理状况、合并用药情况，结合临床疗效，为患者选择个性化的用药方案。
同时，本指引列出拉莫三嗪治疗癫痫的参考浓度范围和预警值，以及治疗双相情感障碍的预警值，作为剂量调整和预判不良反应的参考。由于不同患者的生理和病理状态不同，以及存在基因多态性，即使按照推荐的给药方案给予拉莫三嗪治疗，该药的药动学行为和最佳治疗浓度依然可能存在明显的个体间差异，临床药师应注意观察拉莫三嗪在不同患者的代谢特征和最佳治疗浓度。
患者的合并用药情况、妊娠状态、代谢酶（UDP-葡萄糖醛酸转移酶）功能等因素可能显著影响拉莫三嗪的体内血药浓度水平，造成治疗无效或诱发不良反应，对处于特殊生理、病理状态以及更改合并用药情况的患者应尤其注意监测血药浓度水平。
本指引总结了拉莫三嗪人体血药浓度监测的目标人群、一般要求和常规检测分析方法，也总结了目前拉莫三嗪基因多态性在中国人群中的研究，供临床药师和血药浓度监测技术人员选择。
本指引基于国内外拉莫三嗪说明书及相关临床研究证据，制定拉莫三嗪推荐的剂量调整方案和血药浓度监测方法，为临床药师针对拉莫三嗪的个体化用药提供参考意见。
拉莫三嗪的用法用量
拉莫三嗪主要适应症为癫痫发作，包括 12 岁以上儿童及成人的单药治疗，2 岁以上儿童及成人的添加治疗；也用于治疗双相情感障碍 I 型急性情绪发作，不推荐用于治疗急性躁狂或者混合发作（超说明书用药）。其用法用量、剂量调整介绍如下：
1. 单药治疗癫痫
说明书仅批准用于成人及 12 岁以上儿童：
单药治疗的初始剂量是 25 mg，每日一次，连服两周，剂量递增方法见图 1。最大增加量为 50-100 mg，直至达到最佳疗效。通常达到最佳疗效的维持剂量为 100-200 mg/日，每日一次或分两次给药。但有些病人每日需服用 500 mg 拉莫三嗪才能达到所期望的疗效。
图 1 为成人及 12 岁以上儿童单药治疗时所推荐的剂量递增方法
2. 合并用药治疗癫痫
（1）成人及 12 岁以上儿童：
合并用药治疗癫痫时推荐的剂量递增方法如图 2，影响拉莫三嗪葡萄糖醛酸化的药物如表 1。剂量递增应循序渐进，切勿加量过快、过大，并尽量避免合并使用影响葡萄糖醛酸化的药物。
图 2 为成人及 12 岁以上儿童合并用药治疗癫痫时推荐的剂量递增方法
（2）儿童（2-12 岁）：
2-12 岁儿童药物合并用药治疗时可参考图 3 推荐的剂量递增方法，可根据患儿体重计算理论用药剂量，体重<30 kg 儿童的维持剂量可结合临床疗效增加 50%。相对于 12 岁以上人群，12 岁以下儿童的拉莫三嗪初始剂量应更低，加药应更缓慢，通常需要数周甚至数月才可达到个体的最佳维持剂量。
2～5 岁的病人中拉莫三嗪清除率较高，所需的维持量可选择在推荐剂量范围的上限。目前国内尚未上市小剂量拉莫三嗪分散片（2 mg 或 5 mg/片），若患者能获得小剂量片，建议先根据患者体重计算得到非整数片，可给予不超过推荐剂量的最高片数。
（3）加用或撤去酶诱导剂或抑制剂
拉莫三嗪单药治疗期间合用酶诱导剂，应从加药当天开始调整拉莫三嗪的用量，依据临床反应，每周调整不超过 50～100 mg；如需撤去酶诱导剂，为达到与前一致的有效血药浓度水平，可按照图 4 调整给药方案，最终拉莫三嗪可能需要减少至原来剂量的 50%。拉莫三嗪合并酶抑制剂期间撤去酶抑制剂，可按照图 5 方法调整用药方案。
3. 双相情感障碍
美国食品药物监督管理局和欧洲药品管理局已经批准拉莫三嗪用于治疗 18 岁以上的双相情感障碍患者。成人服用拉莫三嗪合并用药治疗双向情感障碍可参考图 6 推荐的剂量递增方法，若要撤去合用的酶诱导或抑制剂的用药调整原则可参考图 7 方法。
图 3 为 2-12 岁儿童合并用药治疗癫痫推荐的剂量递增方法
图 4 为拉莫三嗪合并酶诱导剂转为单药治疗癫痫的剂量调整方法
图 5 为拉莫三嗪合并丙戊酸转为单药治疗癫痫的剂量调整方法
图 6 为成年患者合并用药治疗双向情感障碍的剂量递增方法
图 7 为成年患者合并用药转为单药治疗双相情感障碍剂量调整方法
4. 老年患者
目前关于 65 岁以上癫痫或双相情感障碍患者使用拉莫三嗪的临床研究数据较缺乏。一般而言，由于身体器官机能的减退和复杂的合并用药情况，老年患者给药方案的选择应非常慎重，通常从最低剂量开始逐渐加量。
5. 肝功能损伤患者
肝功能损伤患者的加药方案和维持剂量需根据临床表现进行调整，一般而言，根据患者肝功能损伤程度维持剂量可参考图 1 至图 6 方法进行调整：
轻度（Child-Pugh A 级）肝功能损伤患者的维持剂量：减少 25%；
中度（Child-Pugh B 级）肝功能损伤患者的维持剂量：减少 25%~50%；
重度（Child-Pugh C 级）肝功能损伤患者的维持剂量：减少 50%~75%。
6. 肾功能损伤患者
急性肾功能损伤病人的药动学参数个体间差异较大，血浆半衰期部分可高达正常人的 2 倍。轻度肾功能不全者无需进行剂量调整，若患者的肌酐清除率低于 10 mL/min，建议每两天口服 100 mg 拉莫三嗪。在透析期病人中拉莫三嗪的用药目前研究尚不明确。
7. 皮肤反应患者
发生皮肤不良反应的危险因素有：患者年龄较小（2~17 岁）、合并使用丙戊酸、初始剂量过高和剂量递增过快等，按照本指引调整用药方案，可减少皮肤不良反应的发生率。绝大部分威胁生命的皮肤反应发生在初次给药后第 2~8 周，但服药 6 个月后依然可能出现危及生命的皮肤反应。
哪怕患者出现的皮疹开始症状可能较轻，仍有可能在后续转为严重危及生命的皮肤反应，因此出现皮疹后应停用拉莫三嗪，除非有证据表明该皮疹非药物引起。
执笔: 尚德为（广州医科大学附属脑科医院，广州市惠爱医院，副主任药师）、温预关（广州医科大学附属脑科医院，广州市惠爱医院，主任药师）、王占璋（广州医科大学附属脑科医院，广州市惠爱医院，药师）
成员（按姓氏拼音顺序）∶
陈吉生（广东药科大学附属第一医院，主任药师）、陈孝（中山大学附属第一医院，主任药师）、胡伟东（佛山市第三人民医院，副主任药师）、何艳玲（广州市妇女儿童医疗中心，主任药师）、李国成（中山大学孙逸仙纪念医院，主任药师）、卢慧勤（广东省第二人民医院，主任药师）、刘世霆（南方医科大学南方医院，主任药师）
林凌云（汕头大学精神卫生中心，主任药师）、石磊（广州军区广州陆军总医院，主任药师）、司徒冰（广州医科大学附属第三医院，主任药师）、唐洪梅（广州中医药大学附属第一医院，主任药师）、吴琳（广州市第一人民医院，主任药师）、徐伏莲（江门市第三人民医院，主任药师）、叶丽卡（广州医科大学附属第二医院，主任药师）
杨敏（广东省人民医院, 主任药师）、曾英彤（广东省人民医院，主任药师）、张璇（深圳市康宁医院，主任药师）
注：本文由尚德为等人制定，发表在广东省要学会2016年。
